Creando una mente psicoanalítica. Fred Busch
mismo tiene que ver con imaginar, no con realidades definidas. La plasticidad del pensamiento inconsciente hace más probable que las interpretaciones definitivas y altamente saturadas cierren el pensamiento. Además, se nos ha enseñado a priorizar la escucha de lo simbólico, mientras que yo preconizo escuchar más la narración de la mente del paciente. Solemos escuchar buscando lo que falta en las asociaciones del paciente y no en lo que está presente en ellas. La utilización de la narración del paciente como punto de partida para la investigación analítica toma en cuenta lo concreto de la mente del analizando sumido en un conflicto. Otros han señalado esta misma necesidad con idénticos fundamentos.14
Viñeta clínica
En su primera sesión, un paciente comienza a decir algo y se interrumpe. Luego de una larga pausa, empieza a quejarse de que le es difícil ver cómo conciliar las exigencias de su hogar y su trabajo viniendo a análisis cinco veces a la semana. Prosigue describiendo una vacación reciente, de la que acaba de regresar, durante la cual su mujer, en una seguidilla de incidentes, se quejaba de su conducta. Cuando él intentó complacerla, ella se indignó ante su falta de ideas propias. Cuando él intentó tomar iniciativas, ella sintió que no tenía consideración por sus necesidades. La actitud del paciente daba la impresión de que, hiciera lo que hiciera, era incapaz de complacerla. Entonces el analista le dice: “Estas sensaciones deben estar relacionadas con cómo se siente usted acerca de comenzar su análisis”.
En términos generales, acuerdo con que el analista trate de hacer emerger algo importante. Este paciente tiene dos asociaciones. La primera es la sensación de que le va a resultar difícil llegar a análisis, una resistencia inicial que podría hacer fracasar el tratamiento, seguida por una segunda asociación respecto de su imposibilidad de hacer algo que complazca a su esposa. La naturaleza preconsciente de las asociaciones (Busch, 2000) posibilita que el paciente se acerque lo suficiente a la comprensión de lo que dice para hacer consciente, con ayuda, la conexión entre ambas asociaciones. Es decir, puede expresar ambas ideas y es consciente de sus palabras, pero no es capaz de relacionarlas en esta etapa temprana. Sin embargo, la interpretación que recibió durante su primera sesión de análisis dificultó que la conexión deviniera consciente. Con toda razón, el analizando podría preguntarse: “¿Qué dije para que el analista supusiera que estaba hablando de mi principio de análisis?”
Conectando lo que se halla presente y no con lo que está ausente, damos al paciente mayor oportunidad de ver la conexión, al mismo tiempo que también lo ayudamos a establecer el proceso. Antes que transmitir la idea de “yo le daré interpretaciones cuyo origen sólo yo conozco”, el analista puede transmitir que “si escuchamos atentamente lo que está en su mente…”. Ofrezco dos intervenciones que yo haría. Cuando el paciente comienza a hablar y se interrumpe al principio de la sesión, lo señalaría diciendo: “Parece haber algo que hace difícil seguir hablando”. Si bien de algún modo estoy admitiendo lo obvio, también le transmito que estoy escuchando lo que dice (o, en este caso, su dificultad para decirlo) y reconociendo una resistencia inicial sin sugerir que lo es (insaturación). De este modo comenzamos el análisis analizando el proceso, dándole al paciente la libertad de hablar sobre su dificultad para empezar a hablar o el contenido de lo que calla o cualquier otra cosa de la que quiera o no hablar. Una vez comenzadas sus asociaciones, le diría: “Estoy tratando de comprender qué ha cambiado desde que acordamos vernos cinco veces a la semana. Después de mencionar este tema, sus pensamientos se dirigen a alguien a quien no puede complacer. Me pregunto si le preocupa que ello ocurra aquí”. Al hacerlo así nos apoyamos en algo que el paciente puede comprender mejor: el contenido específico y las conexiones de sus asociaciones. Esta es la información del análisis durante períodos prolongados. Segundo, empezamos a establecer la conexión entre lo que está en la mente del paciente en ese momento y el método analítico en vez de ofrecer insights provenientes de la mente del analista. Ello no significa que la comprensión creativa del analista, alimentada por fuentes múltiples, esté ausente en lo que ocurre. Por el contrario, es precisamente esa comprensión la que permite al analista ver las conexiones entre las asociaciones del paciente, induciéndolo a unir los puntos para éste, o bien a no hacerlo. A aquellos a quienes les preocupa que esto se asemeje a educar al paciente, les aseguro que este método lo utilizan los pacientes sólo gradualmente, y luego esporádicamente, en la fase intermedia del análisis, después de que se han abolido las numerosas resistencias a él.
Cuando el analista nota que las asociaciones del paciente deben tener que ver con el inicio del análisis, pareciera que un análisis se trata de buscar respuestas definidas, que es lo que los pacientes hacen para interrumpir el pensamiento creativo; esta búsqueda a menudo detiene el pensamiento por completo. Creo que deseamos transmitir que el psicoanálisis se trata de interrogarse, reflexionar, y no de producir respuestas.
B. Atención a las superficies (una metáfora del conocimiento preconsciente)
El concepto de las tres superficies desarrollado por Paniagua (1991) plasma un modo psicoanalítico de trabajo que se centra en el uso preconsciente que el paciente hace del proceso. Paniagua acentúa que en todo momento operan tres superficies en la instancia clínica. Primero está el paciente y lo que cree estar diciendo, luego el analista y lo que piensa acerca del material que trae el paciente y, por último, la superficie trabajable; ese espacio entre los pensamientos del paciente y los del analista que puede llevar a una intervención significativa que, en palabras de Fenichel (1941), “no sea demasiado superficial ni demasiado profunda”. Dicho de otro modo, tratamos de decir algo significativo que favorezca el proceso analítico sin despertar mucha ansiedad.
Al trabajar de este modo introducimos una sinergia entre los pensamientos y sentimientos internos del paciente y las intervenciones del analista. Nuevamente hacemos énfasis en la importancia de que el analista escuche las asociaciones preconscientes del paciente. En lugar de transmitir el mensaje de que el insight se basa en la habilidad mágica del analista para deducir significados profundos, transmitimos que éste proviene de considerar lo que hay en la mente del analizando y que emerge como proceso mental, metabolizado, traducido y registrado por un oyente empático. El analista que es brillante leyendo el inconsciente puede encontrarse en desventaja respecto de esta técnica, puesto que puede no resultarle tan fácil traducir sus insights a lo que puede ser sintetizado por el preconsciente del paciente.
La esencia de la complejidad que presenta encontrar la superficie trabajable se ve en lo siguiente: inmediatamente antes de unas largas vacaciones que implicarán una pausa en el tratamiento, un paciente dice que un amigo lo ha abandonado emocionalmente. La superficie del paciente es que se siente molesto por el abandono. El analista puede pensar que se debe a la proximidad de las vacaciones, que implicará la interrupción del análisis. Esa es la superficie del analista. La superficie trabajable se encuentra en cualquier lugar en que las dos superficies en interacción sean de utilidad para el paciente. Lo que lleva a emitir un juicio respecto de la superficie trabajable es la integración de un conjunto complejo de variables. En el ejemplo citado podría incluir las siguientes consideraciones: 1) la vulnerabilidad narcisista del paciente, y entonces se trata de una ofensa más dentro de una serie ya expresada en el análisis; 2) se trata de una incursión en los sentimientos inusual en este paciente; 3) habla en tono aburrido, distante o con odio glacial; 4) mientras el paciente habla, el analista puede sentirse conmovido, exasperado o distante. Al evaluar la superficie del paciente, podríamos notar que el paciente utiliza la narración como el principio de un proceso asociativo que incluye la autoreflexión; por ejemplo: “Me pregunto por qué esto me viene a la mente hoy”, frase que puede ser enunciada como un interrogante o como parte de un patrón de autorecriminación reflexivamente masoquista. Aunque la narración del paciente puede no parecer la expresión directa de una mentalización psicológica, puede aparecer durante un período de apertura a la comprensión psicológica en general o de una valoración creciente de la ubicuidad de la transferencia. También es posible que el paciente describa el abandono como un hecho puramente externo, sin interés aparente en la razón por la cual surgió el tema. El desinterés puede ser fingido, sádico o masoquista. En suma, las variables en juego para determinar la superficie