Fundamentos del diagnóstico y tratamiento del cáncer en adultos. José Peña Durán
como para determinar su origen, y asimismo algunos biomarcadores predictivos (para predecir la respuesta a tratamientos) y pronósticos (para estimar la evolución del paciente a largo plazo).
La etapificación del cáncer es una estimación de la carga de enfermedad neoplásica al diagnóstico, útil para definir pronóstico y habitualmente el tratamiento. Puede hacerse en forma clínica, usando examen físico e imágenes, o patológica, usando resultados de biopsias.
El screening poblacional de cáncer tiene como objetivo detectar cánceres en población asintomática; busca diagnosticar la enfermedad en etapa temprana y así mejorar su pronóstico.
Proceso diagnóstico en cáncer
Implica evaluar tanto al paciente con cáncer como a su enfermedad neoplásica propiamente tal. Básicamente, antes de proponer un tratamiento para un paciente oncológico se debe confirmar el diagnóstico, y, asimismo, determinar la extensión de la enfermedad, no sin antes definir la factibilidad de efectivamente tratarlo, lo cual considera distintos factores enumerados a continuación.
Evaluación del paciente oncológico
Dentro del diagnóstico de cáncer, tanto para definir el manejo como para estimar el pronóstico, se debe evaluar al paciente en forma integral, considerando su edad, comorbilidades, función de órganos, red de apoyo, actitudes y preferencias, etc.
Una parte de vital importancia es estimar su capacidad funcional, vale decir para efectuar actividades de la vida diaria. Este es un factor aplicable en forma transversal a distintas neoplasias, muy importante en oncología para estimar pronóstico y para determinar factibilidad de tratamientos: mientras peor es el estado funcional, es menor la tolerancia a los tratamientos contra el cáncer y puede disminuir drásticamente la utilidad de aplicarlos. Existen varias escalas: la de Karnofsky es más rigurosa, mientras que la escala ECOG / OMS es más utilizada por su simplicidad y se muestra en la (TABLA 2-1):
TABLA 2-1.
| ECOG 0 | Asintomático, capaz de actividad normal. |
| ECOG 1 | Sintomático, pero puede desempeñar trabajos ligeros. |
| ECOG 2 | Sintomático, no puede trabajar, en cama <50% del día. |
| ECOG 3 | En cama >50% del día, requiere ayuda para la mayoría de las actividades. |
| ECOG 4 | En cama 100% del tiempo, requiere ayuda para todas las actividades incluida la alimentación. |
Se acepta que, salvo excepciones (ej. tumores de células germinales, leucemia, linfoma), la mayor parte de los pacientes en ECOG 3 o 4 no son candidatos a recibir tratamiento con quimioterapia citotóxica y la utilidad de ciertos tratamientos con radioterapia para ellos es también discutible (ej. radioterapia para metástasis cerebrales). No obstante, algunos tratamientos antineoplásicos de baja toxicidad sí pueden indicarse (ej. terapia endocrina).
Diagnóstico de cáncer
El diagnóstico de cáncer integra múltiples factores: clínica, imágenes, laboratorio (ej. marcadores tumorales) y estudio de anatomía patológica (obtención de biopsia). Como ya se dijo, inicialmente, se debe confirmar el diagnóstico y, además, determinar la extensión de la enfermedad, definiendo la “etapa”.
I. CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas del cáncer son producto de:
a. Extensión local y a distancia de la enfermedad: El crecimiento del tumor o de sus metástasis es la causa más frecuente de las manifestaciones clínicas del cáncer, generalmente por alteraciones mecánicas (por ejemplo: obstrucción, sangrado, masa palpable).
b. Fenómenos paraneoplásicos: Son causados por un cáncer, pero no producto del crecimiento del tumor ni de sus metástasis (Ver capítulo “Síndromes paraneoplásicos”); se explican por la liberación de sustancias bioactivas por parte del tumor (ej. hormonas, péptidos, citokinas) o bien por un mecanismo inmune, al existir reactividad cruzada entre el tumor y tejidos normales (ej. miastenia gravis). Tumores frecuentemente responsables de dichos fenómenos son el cáncer pulmonar de células pequeñas y las enfermedades linfoproliferativas (ej. linfomas). Los síntomas generales del cáncer son inespecíficos e incluyen baja de peso, fiebre, sudoración, anorexia, fatiga, etc. Habitualmente se observan en pacientes con enfermedad avanzada y tienen un mecanismo paraneoplásico de producción.
II. IMÁGENES
Son fundamentales para la caracterización de muchos tumores, pero además pueden ayudar en la obtención de la biopsia (ej. punción bajo Tomografía Computada o TC, ver FIGURA 2-1). Las imágenes contribuyen en la etapificación clínica al diagnóstico (Ver más adelante) y asimismo para sospechar recurrencias; en ese sentido el aspecto de ciertas metástasis puede ayudar a acotar el diagnóstico diferencial: por ejemplo, lesiones hipervasculares orientan, entre otros, a cáncer renal, hepatocarcinoma y cáncer tiroideo.
Por otro lado, en pacientes con cáncer avanzado, las imágenes permiten evaluar la respuesta a los tratamientos, para lo cual uno de los sistemas más frecuentemente utilizados es el “RECIST” (Criterios para evaluación de la respuesta en tumores sólidos); este se basa tanto en el número como en las dimensiones de las lesiones que son medibles en forma reproducible. Una imagen radiológica obtenida luego de un tiempo determinado de tratamiento se compara con una imagen basal, para definir si la enfermedad está estable, ha progresado o tiene respuesta a la terapia. Para más detalles ver capítulo siguiente, “Imágenes en oncología”.
FIGURA 2-1 • PUNCIÓN BAJO TC DE LESIÓN PULMONAR SOSPECHOSA.
Imagen cortesía de Dra. Marta Campos.
III. LABORATORIO
a. El laboratorio general del paciente oncológico es inespecífico y, de ser normal, no descarta la presencia de cáncer. Dentro de los exámenes generales, la LDH y el ácido úrico altos orientan a neoplasias de alto recambio. La hipercalcemia puede verse en casos de cáncer, habitualmente metastásico, de distintos orígenes, más frecuentemente cáncer de mama, pulmón, linfoma y mieloma múltiple. Las metástasis en el hígado alteran las pruebas hepáticas, pudiendo llegar a producir insuficiencia hepática, si son masivas. Las fosfatasas alcalinas se elevan en caso de metástasis óseas en la mayoría de los tumores sólidos, pero característicamente no lo hacen en mieloma múltiple, una neoplasia del tejido hematopoyético.
b. Marcadores tumorales: Aunque tienen múltiples causas de elevación, algunas de ellas no oncológicas, los marcadores tumorales pueden ser útiles para el diagnóstico y/o seguimiento de los pacientes con algunas neoplasias, si se usan en el contexto clínico adecuado. La TABLA 2-2 muestra los más frecuentemente utilizados.
IV. TOMA DE BIOPSIA
Existen diversas opciones del punto de vista de la técnica a utilizar:
a. Punción con aguja fina para citología: Obtiene células sueltas. Es de bajo costo y simple de realizar. Los resultados son rápidos, permite orientar al diagnóstico de cáncer, pero para la mayoría de los cánceres se considera un método insuficiente al no permitir un estudio histológico acabado.
b. Punción con aguja core (tru-cut): Obtiene una muestra de tejido para estudio histológico. También es simple de realizar, pero más costosa que la punción con aguja