Fundamentos del diagnóstico y tratamiento del cáncer en adultos. José Peña Durán
del cáncer, locorregional y a distancia
El cáncer tiene una extensión locorregional, determinada por el crecimiento del tumor primario y su diseminación a linfonodos regionales y, asimismo, una extensión sistémica, dada por el desarrollo de metástasis a distancia. Ambas se consideran a la hora de indicar el tratamiento y ambas pueden determinar la aparición de síntomas, pero la enfermedad sistémica es particularmente importante, pues en muchos casos determina que el cáncer se haga incurable, y puede, además, por sí misma, causar morbilidad significativa o amenazar en el corto plazo la vida del paciente (ej. metástasis cerebrales, compresión medular, etc.).
Concepto de etapificación, sistema TNM
La etapificación del cáncer es una estimación de la carga de enfermedad neoplásica al diagnóstico, útil para definir pronóstico y habitualmente el tratamiento, incluyendo su intención (curativa vs. paliativa, ver capítulo siguiente). El sistema de etapificación más utilizado es el TNM, por “Tumor” (tamaño y extensión), “Nodes” (compromiso de linfonodos) y “Metastasis” (metástasis a distancia). En términos generales, mientras más carga de enfermedad, peor es el pronóstico. Existe un sistema específico para cada cáncer, que está siendo revisado periódicamente.
Las principales formas de etapificación son:
a. Clínica: Mediante examen físico y métodos diagnósticos no invasivos (ej. imágenes, marcadores tumorales). Muchas veces es útil para iniciar un tratamiento antes de la obtención de material suficiente para la etapificación patológica, por ejemplo cuando va a hacerse un tratamiento neoadyuvante antes de resecar un tumor (Ver capítulos “Cáncer de mama” y “Cáncer Colorrectal”).
b. Patológica: Utiliza resultados de biopsias, ya sea tomadas de sitios sospechosos de metástasis, o bien de una pieza obtenida tras cirugía (ej. biopsia obtenida de colectomía informa extensión del tumor de colon y compromiso de linfonodos regionales). Se considera más precisa para definir el pronóstico que la contraparte clínica (FIGURA 2-5).
FIGURA 2-5 • TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE ABDOMEN MUESTRA METÁSTASIS HEPÁTICAS EN UN PACIENTE CON CÁNCER COLORRECTAL.
Imagen cortesía de Dra. Marta Campos.
Rol de radiología en oncología (VER CAPÍTULO SIGUIENTE)
Diagnóstico y etapificación de cánceres frecuentes
La evaluación siempre comienza con anamnesis y examen físico, que permiten en algunos tumores caracterizar el tumor (ej. mama). El estudio propuesto en este cuadro se considera como un mínimo, debiendo agregarse estudios adicionales en casos seleccionados para caracterizar el tumor (ej. RM de mama) o bien para descartar metástasis si hay alteraciones de laboratorio o síntomas que orienten a ellas. Como ejemplo, se debe tomar una neuroimagen en caso de síntomas que sugieran una metástasis cerebral (ej. cefalea, déficit focal, etc.) TABLA 2-4.
TABLA 2-4.
* En general, para pacientes con tumores sólidos metastásicos, la biopsia se obtiene por la vía menos invasiva posible.
Screening de cáncer
El screening tiene como objetivo detectar cánceres en población asintomática; busca diagnosticar la enfermedad en etapa temprana y así mejorar su pronóstico en términos de morbimortalidad. Se utilizan distintos tipos de exámenes dependiendo del tipo de cáncer (sangre, imágenes, examen físico, muestras de tejido, etc.). No todos los cánceres tienen screening y algunos solo se usan en personas con factores de riesgo específicos. Dentro de los factores de riesgo se incluyen la edad, sexo, antecedentes familiares, o exposiciones (tabaco), entre otros.
Los exámenes de screening no llevan a diagnóstico, sino que identifican a personas que requieren más evaluación (ej. tomar una biopsia). Dentro de las ventajas que podrían obtenerse con el screening están evitar que se lleguen a producir síntomas por el tumor, reducir la morbilidad de su tratamiento (tumores precoces se tratan en general menos agresivamente) y asimismo disminuir la mortalidad por la enfermedad detectada.
Por otro lado, dentro de las desventajas del screening están los falsos positivos (generando ansiedad y procedimientos innecesarios), el sobrediagnóstico (detectar condiciones que pueden no ser relevantes clínicamente), y que, si bien la mayoría no son muy invasivos, sí existe riesgo de complicaciones serias por hacer el examen de screening (ej. perforación de colon por colonoscopía) o por los estudios complementarios que determina un resultado positivo (ej. sangrado tras biopsia prostática por APE elevado). Finalmente, no todos los métodos de screening disponibles han demostrado mejorar el pronóstico, y se asocian a consumo de recursos.
Todos estos factores deben considerarse al solicitar el examen y, muy importante, discutirse con el paciente. Teniendo esto en cuenta, algunas recomendaciones para los principales métodos de screening en personas de riesgo promedio se describen en la TABLA 2-5. Se debe destacar que la frecuencia de estos exámenes puede variar en caso de resultados anormales (ejemplo: la colonoscopía se repite antes de diez años si se encontraron lesiones premalignas).
TABLA 2-5.
| TIPO DE CÁNCER | EJEMPLOS DE ALGUNAS RECOMENDACIONES DE SCREENING POBLACIONAL |
| Mama | Examen clínico cada 3 años desde los 20 y anual desde los 40 (como parte del examen habitual de salud). Mamografía anual en mujeres desde los 40 o 50 años. |
| Cuello uterino | Papanicolaou (PAP) cada 3 años en mujeres de 21 a 29 años. Test de detección del ADN de Virus Papiloma humano (VPH) en conjunto con PAP cada 5 años en mujeres entre 30 y 65 años; si se hace PAP sin VPH repetir cada 3 años. En mujeres mayores de 65 años se puede interrumpir el screening si han tenido 3 PAP o 2 VPH negativos consecutivos, o si han sido histerectomizadas. |
| Colon | Se considera en mayores de 50 años, existiendo varias alternativas: Colonoscopía cada 10 años. Sigmoidoscopía flexible cada 5-10 años. Test de hemorragia oculta de alta sensibilidad en deposiciones o prueba inmunohistoquímica fecal anual, en pacientes mayores de 50 años. Enema baritado de doble contraste cada 5 años. Colonografía por tomografía computarizada cada 5 años. |
| Pulmón | En personas de 55 a 74 años, fumadoras o exfumadoras (tabaquismo suspendido desde hace menos de 15 años), con un IPA ≥ 30: TC de Tórax de dosis baja, anual. |
| Próstata | Se recomienda tomar Antígeno prostático específico y tacto rectal anual en hombres desde los 50 años con una esperanza de vida mayor a 10 años. |
En general, el screening en población de alto riesgo (por historia personal, familiar, o resultados de test genéticos) tiene un inicio más precoz, intervalos de examen menores, y, si están disponibles, se usan técnicas más sensibles. Como ejemplo, en mujeres portadoras del gen BRCA mutado o que recibieron radioterapia torácica se recomienda mamografía y RM de mamas anual desde los 30 años.
Finalmente, no existe un límite superior de edad claramente establecido para dejar de hacer screening; la práctica habitual es dejar de hacerlo cuando sus resultados ya no vayan a influenciar las decisiones diagnósticas ni terapéuticas en el paciente particular.
PARA SABER MÁS
1. “Pathophysiology”