Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Heidemarie Haeske-Seeberg
ist, kann dieser wegen fehlender Kenntnisse des Preises bzw. des Aufwandes, insbesondere auch wegen des »Aufwandes« an Schmerzen, Unwohlsein oder körperlichen Belastungen, aber auch wegen der unzureichenden Einschätzung über den zu erwartenden individuellen Nutzen nur eingeschränkt treffen.
Vollständiger Wettbewerb in einem offenen Markt bringt also wegen der zahlreichen fehlenden Voraussetzungen für sein Funktionieren im Gesundheitswesen nicht die Lösung. Zu verschieden von den üblichen Verhaltensweisen sind das »Einkaufsverhalten« der Menschen bei der Ware »Gesundheitsleistungen« bzw. die Wirkungen des Anbieterverhaltens der Leistungserbringer von den gewohnten Mechanismen in anderen Märkten.
Planwirtschaft ist durch ihre Starre und Inflexibilität und das Fehlen jeglicher Anreizsysteme in Bezug auf qualitative und wirtschaftliche Aspekte ein Strukturierungsmodell, das mehr und mehr verlassen wird.20 Als geeigneter haben sich regulierte Märkte oder Planmärkte erwiesen. In Deutschland erleben wir derzeit den Umbau unseres Gesundheitssystems in Richtung »regulierter Markt«. Regulierte Märkte oder Planmärkte zeichnen sich durch eine weniger enge Regulierung als planwirtschaftliche Modelle aus. Gleichzeitig engen sie jedoch den freien Markt durch Sanktionen, Regeln, grobe Zielvorgaben, Strukturvorgaben und die Anwendung von Steuerungsinstrumenten ein.
2.2 Steuerungsinstrumente im Gesundheitswesen
Bedingt durch die besonderen Kunden-Lieferanten-Bedingungen, aber auch durch weitere Faktoren der Besonderheit des Gesundheitsmarktes ist die Steuerung angebots- und nachfrageseitiger Anreize im Gesundheitswesen komplex. Für die Steuerung von Anreizen kann im Gesundheitswesen bei der Beeinflussung sowohl der Leistungserbringer, der Kostenträger als auch der Leistungsempfänger angesetzt werden. Für alle drei Beteiligten gibt es eine Auswahl von Steuerungsinstrumenten. Zusammenfassend sollte gesagt werden, dass einzelne Steuerungsinstrumente – Kostenbeteiligung, Fallpauschalierung, Betreuungspauschalen, Gate Keeping und Rationierung – in ihrer Wirksamkeit durchaus untersucht, erprobt und belegt sind. Ihr Zusammenwirken birgt jedoch eine Bandbreite von bisher nicht vorhersehbaren bzw. vorhersagbaren Auswirkungen auf das Gesamtsystem. Es ist Experten heute noch nicht möglich, ein ideales System für den Einsatz und die Kombination dieser Instrumente zu beschreiben.21
Dadurch bedingt befinden wir uns in einer Phase von Umgestaltungsprozessen im Gesundheitswesen, die gekennzeichnet sind von Fehlbeurteilungen, Lernprozessen und meist zeitlich limitierten Teilerfolgen. Es kann also erwartet werden, dass in den nächsten Jahren immer wieder verschiedene Steuerungsinstrumente in ihrem Zusammenwirken erprobt werden. In der Folge werden sie hinsichtlich ihrer Ausgestaltung differenziert und in wechselnden Kombinationen genutzt werden. Veränderungen der Rahmenbedingungen für das Agieren von Gesundheitseinrichtungen werden also die Regel.
Gesundheitseinrichtungen müssen sich also darauf einstellen, dass sie flexibel auf diese wechselnden Rahmenbedingungen reagieren müssen. Eine Organisationsform und Managementkultur, die den Wandel als integralen Bestandteil der Unternehmensentwicklung auffasst, wird die Reaktionsgeschwindigkeiten auf die Veränderung der Rahmenbedingungen und damit die Überlebensfähigkeit und den Bestand einer Gesundheitsorganisation fördern.
2.2.1 Kostenbeteiligung für Patienten
Eine Möglichkeit zur Beeinflussung auf der Seite der Leistungsempfänger, also der Patienten, ist die Erhebung von Selbstbeteiligungen an den Kosten für medizinische Leistungen. In Deutschland wurden in den letzten Jahren zahlreiche Formen der Selbstbeteiligungen erprobt, so Zuzahlungen bei
• Medikamenten,
• Zahnersatz,
• Sehhilfen,
• Krankenhausaufenthalten und
• Besuchen bei niedergelassenen Ärzten.
Die immer wieder wechselnden Zuzahlungshöhen, von der Zuzahlung betroffenen Patientengruppen bzw. Produkte oder Dienstleistungen, zu denen Zuzahlungen zu leisten sind, belegen den experimentellen Charakter im Umgang mit diesem Steuerungsinstrument eindrucksvoll. Gerade das Element »Zuzahlung« ist jedoch in seiner Wirksamkeit unumstritten. Es sind zwei Effekte, die Wissenschaftler in der RAND-Studie »RAND Health Insurance Experiment« bereits in den 1970er Jahren beobachten und belegen konnten:22
1. Die Beteiligung an den Kosten von Gesundheitsleistungen führt zu einer direkten Entlastung des Budgets für diese Gesundheitsleistungen.
2. Die Anzahl der Kontakte zum Gesundheitswesen sinkt, gleichermaßen werden pro Kontakt weniger Leistungen verbraucht.
Dadurch, dass der Patient gleichzeitig wenigstens zu einem Teil auch direkter Zahler der konkreten in Anspruch genommenen Dienstleistung oder des von ihm verbrauchten Produktes wird – diese Rolle wird ihm im Gesundheitswesen üblicherweise von den Krankenkassen abgenommen – setzt ein kritischerer Umgang mit dem Verbrauchsverhalten ein.
2.2.2 Fallpauschalen und Sonderentgelte bzw. DRGs
Eine Möglichkeit der anbieterseitigen Beeinflussung und Anreizsteuerung im stationären Bereich ist die Entlohnung mittels Fallpauschalen und Sonderentgelten bzw. DRGs.
In Deutschland wurde 1995 mit Verabschiedung der Bundespflegesatzverordnung die Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten für ca. 150 definierte Leistungskomplexe beschlossen. In der Folge wurde beschlossen, ein DRG-System – angelehnt an das australische Modell – einzuführen, das diese Entwicklung konsequent fortsetzt. Im Fallpauschalen-System, das in Australien und einigen anderen Ländern bereits einige Jahren zuvor eingeführt wurde, erhält der Leistungserbringer sein Entgelt für die Behandlung eines Patienten mit einer bestimmten Diagnose, definiert in »Diagnosis Related Groups« (DRGs). Zu einem bestimmten Fall-Basiswert werden Zuschläge für verschiedene Sachverhalte gezahlt, insbesondere bezüglich des Schweregrads der Erkrankung selbst bzw. erschwerende Nebendiagnosen, die einen Ausdruck für die korrelierenden Leistungsaufwendungen darstellen sollen. Dieses System lässt sich mit der Formel »Geld für Leistung« beschreiben.
Vor der Einführung von Fallpauschalen wurden in Deutschland und in den meisten anderen Ländern Tagessätze für den Aufenthalt der Patienten im Krankenhaus als Berechnungseinheiten für die Entlohnung erhoben. Der Anreiz bestand also darin, möglichst viele Behandlungsplätze – »Betten« – vorzuhalten und diese Betten möglichst gut auszulasten. Durch die Einführung der Fallpauschalen und Sonderentgelte kam es für diese Leistungen zu einer Umkehr des Anreizes. Es ist nicht mehr sinnvoll, die vorhandenen Betten zu füllen. Der Anreiz besteht vielmehr darin, mit der für die DRG definierten Menge Geldes die dafür definierte Gesundheitsleistung kostendeckend oder gar mit einem Überschuss zu erbringen. Durch die Umkehr des Anreizes war eine Umorientierung der Anbieter geplant und zu erwarten: Eine Erwartung betraf das Absinken der stationären Aufenthaltsdauer der Patienten für vergleichbare Leistungen. Dies ist inzwischen eingetreten. Lag die Verweildauer von Patienten in deutschen Krankenhäusern 1990 noch bei durchschnittlich 15,3 Tagen, war dieser Wert für 1996 – also nach der Einführung der Fallpauschalen – auf durchschnittlich 11,4 Tage gesunken.23 Bedingt durch die Einführung des DRG-Systems liegt sie inzwischen bundesweit bei ca. 6,8 Tagen.24
Es wurden jedoch auch andere Erwartungen bzw. Befürchtungen geäußert. Es wurde vermutet, dass das neue Entgeltsystem insbesondere folgende Gefahren in sich berge:
1. Zum einen beinhalte es die Gefahr, dass dem Patienten das medizinisch Erforderliche, das im »Preis« für die DRG einkalkuliert ist, bei nicht kostendeckender Leistungserbringung aus Kostengründen vorenthalten werden könnte; so z. B. die histologische Aufarbeitung von Operationspräparaten oder notwendige krankengymnastische Übungen. Auch wurde befürchtet, dass aus Gründen der