Zero Bone Loss: Knochenerhaltende Behandlungskonzepte. Tomas Linkevičius
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Abb. 3-5 Zwei verschiedene Implantate ohne Platform-Switching mit unterschiedlich langem poliertem Hals. Ein polierter Hals von weniger als 0,5 mm ist zu kurz und verhindert den Effekt des Mikrospalts auf das Knochengewebe nicht.
Abb. 3-6 Setzen eines Implantats auf Knochenniveau ohne Platform-Switching. Die ImplantatAbutment-Verbindung verbleibt suprakrestal, aber die raue Oberfläche ist exponiert. Das Implantat sollte tiefer gesetzt werden, sodass nur der polierte Hals suprakrestal liegt.
Bei einem Implantat ohne Platform-Switching mit einem sehr dünnen (< 0,5 mm) oder ohne polierten Hals hat das Weichgewebe bei suprakrestaler Implantatposition Kontakt mit der rauen Implantatoberfläche. Zwar gibt es Belege dafür, dass eine leicht angeraute Oberfläche (d. h. eine gelaserte, mikroraue Oberfläche) am Abutment oder Implantathals für die Befestigung des Bindegewebes gut sein kann7,8, sehr raue Implantatoberflächen, die für den Knochenkontakt vorgesehen sind, sollten jedoch nicht suprakrestal liegen9.
Außerdem muss der polierte Hals von Implantaten ohne Platform-Switching komplett suprakrestal liegen, da er sonst einen Knochenverlust auslösen kann. Bei ästhetischen Bedenken sollte ein Implantat auf Knochenniveau mit Platform-Switching und Konusverbindung gewählt werden, während Implantate mit polierten Anteilen gemieden werden sollten.
Implantate auf Knochenniveau mit Platform-Switching
Auch Implantate auf Knochenniveau mit Platform-Switching können theoretisch in verschiedener Höhe im Knochen gesetzt werden (suprakrestal, krestal oder subkrestal; Abb. 3-7). Da das Platform-Switching den Knochenverlust reduziert, kann das Implantat logischerweise krestal gesetzt werden. Diese Implantatposition wird von den meisten Implantatherstellern empfohlen, weshalb die meisten Behandler vermutlich automatisch annehmen, dass sie am besten ist. Natürlich kann ein Implantat auf Knochenhöhe gesetzt werden, aber nur, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind – so sollte die Dicke der Weichgewebe mindestens 3 mm betragen. Bei einer nicht idealen biologischen Umgebung sollten jedoch andere Implantatpositionen in Betracht gezogen werden.
Abb. 3-7 Verschiedene Positionen von Implantaten mit Platform-Switching bezogen auf das Knochenniveau. (a) Krestale Position. (b) Suprakrestale Position (allgemein nicht empfohlen). (c) Subkrestale Position. Es handelt sich dabei um die gleichen Positionen, die auch für Implantate auf Knochenniveau ohne Platform-Switching möglich sind (s. Abb. 3-2).
Ebenfalls möglich ist eine subkrestale Implantatposition. Allgemein empfehlen nur wenige Hersteller, wie die Firmen Dentsply Sirona (Ankylos) und Bicon, eine subkrestale Platzierung ihrer Implantate. Ein Problem bei der subkrestalen Platzierung ist, dass der Mikrospalt tiefer in den Knochen gelangt, sodass die bakterielle Leckage eine Knochenresorption auslösen kann. Tatsächlich können auch nicht alle Implantate mit Platform-Switching subkrestal gesetzt werden. Ebenso wie bei der krestalen Position müssen dafür bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein (s. Kap. 5). Abhängig vom System ist es in der Regel sicherer, Implantate mit Platform-Switching und stabiler Implantat-AbutmentVerbindung subkrestal zu setzen. Je tiefer das Implantat in den Knochen gesetzt wird, umso wichtiger ist die Stabilität der Verbindung (s. Kap. 5). Empfohlen wird eine Tiefe von höchstens 3 mm subkrestal (Abb. 3-8).
Abb. 3-8 Verschiedene subkrestale Positionen von Implantaten mit Platform-Switching und einer Konusverbindung: 1 mm subkrestal (a), 2 mm unter dem Knochenniveau (b) und etwa 3 mm tief (c). Eine Tiefe von 3 mm wird nur für Implantate mit Morse-Taper-Verbindung empfohlen.
Implantate mit Platform-Switching sollten nicht suprakrestal gesetzt werden, weil die raue Implantatoberfläche dann Kontakt mit dem Weichgewebe hat. Diese Implantate wurden so entworfen, dass sie auf Knochenniveau oder darunter funktionieren. Manchmal entsteht jedoch eine Situation, in der ein Teil der Implantatoberfläche gegenüber dem Weichgewebe exponiert wird (Abb. 3-9). In diesem Fall liegt ein Dilemma vor: Ist es besser, die Implantatoberfläche mit einem Knochentransplantat abzudecken und alles so zu lassen oder Weichgewebe bzw. Weichgewebeersatzmaterial zu transplantieren?
Abb. 3-9 Der Implantathals ist nach dem Setzen bukkal exponiert.
Als Daumenregel gilt, dass bei Erfüllung aller folgenden Kriterien keine Knochenaugmentation erforderlich ist (Abb. 3-10):
Das Implantat ist nur teilweise exponiert. Meistens handelt es sich um die bukkale Oberfläche, da bei der Knochenresorption in der Regel die bukkale Knochenwand abgebaut wird. Es gilt die Regel, dass das Implantat mesiodistal und lingual von Knochen umgeben sein sollte.
Nur bis zu 1 mm der Implantatoberfläche ist exponiert. Bei einer stärkeren Exposition besteht die Möglichkeit, dass die Implantatoberfläche gegenüber der Mundhöhle exponiert wird, sodass das Risiko für eine Periimplantitis steigt.
Das Weichgewebe muss ausreichend dick sein: d. h. Dicke der Weichgewebe ≥ 3 mm, Breite der keratinisierten befestigten Gingiva ≥ 4 mm bukkolingual und Dicke der horizontalen befestigten Gingiva 2 mm.
Abb. 3-10 (a) Suprakrestale Position der bukkalen Implantatoberfläche. (b) Transplantation von Bindegewebe. (c) Aufgrund der dicken befestigten Gewebe war keine Knochenaugmentation indiziert.
Sofern diese Kriterien erfüllt sind, muss zwar Weichgewebe transplantiert werden, um das Infektionsrisiko auszuschalten, aber eine Knochenaugmentation ist nicht indiziert.
Bei kurzen klinischen Kronen sollten Implantate subkrestal gesetzt werden, um ein zu steiles und breites Emergenzprofil zu umgehen (Abb. 3-11). Nur Implantate mit Platform-Switching sollten subkrestal gesetzt werden. Weitere Implantatmerkmale, die Voraussetzungen für eine sichere subkrestale Platzierung sind, werden in Kapitel 5 besprochen.
Abb. 3-11 (a bis c) In dieser Situation ist aufgrund der kurzen Kronen eine subkrestale Position indiziert. Bei einem weiter koronal gesetzten Implantat wäre das Emergenzprofil zu steil geworden, sodass vermutlich ein Knochenverlust eingetreten wäre. Der Einfluss des Emergenzprofils wird in Kapitel 16 besprochen.
Implantate auf Gewebeniveau
Der letzte zu besprechende Implantattyp