Neurofibromatosis Tipo 1. Patricia Yolanda Ciavarelli
Glioma del nervio óptico.
• Una lesión ósea característica, como displasia del esfenoides o adelgazamiento de la cortical ósea de los huesos largos con o sin pseudoartrosis.
• Un familiar de primer grado (hijo, hermano, padre o madre) con los criterios anteriores.
Vale la pena remarcar que estos criterios son muy sensibles y específicos en adultos; pero la aplicación en niños menores de 8 años puede variar. Además, no tienen en cuenta otras manifestaciones, como la dificultad de aprendizaje, los tumores malignos de la vaina nerviosa o la macrocefalia. Un estudio retrospectivo sobre 1.900 casos en el año 2000 demostró que casi el 50% de los casos esporádicos de NF1 no cumplían criterios diagnósticos antes del año de vida, mientras que a los 8 años, sí los cumplían el 97% y el 100% a los 20 años de edad.
En niños los criterios clínicos más comunes son las máculas (manchas) café con leche (95-100%), pecas en axilas o ingle (81%) y nódulos de Lisch (50-90%). Los Neurofibromas (15%), las lesiones óseas (60%) y los gliomas del óptico (15%), junto con el familiar de primer grado afectado completan los criterios.
Otras manifestaciones cardiovasculares, gastrointestinales y endócrinas pueden asociarse en la NF1.
4. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN NF1
| Lesiones frecuentes | Lesiones infrecuentes |
| Manchas Café con leche | Xantogranuloma juvenil |
| Pecas o efélides | Glomus |
| Neurofibromas | Máculas azul-rojo |
| Aumento pigmentación | Melanoma |
| Máculas pseudoatróficas | |
| Nevus anémico | |
4.1. Manchas Café con leche
La mácula café con leche (MCL) es la manifestación más temprana de la enfermedad (12). y uno de los siete criterios cardinales de diagnóstico. La lesión clásica es bien delimitada, con bordes lisos (“costa de California “) y homogénea en apariencia (Fig.7). En general, el color es cercana a la que su nombre indica; pero puede variar de marrón claro a marrón oscuro. Para cumplir con este requisito, los pacientes necesitan seis o más > 5 mm en prepúberes o > 15 mm en la post-pubertad. Menos del 1% de los niños menores de 5 años sin NF1 tienen más de dos; cuando son múltiples esto es altamente sugestivo de NF1 (13) (14) (15).
La prevalencia de la MCL en la población general ha variado entre 3 y 36% dependiendo de la población estudiada; pero la presencia de múltiples MCL en una población normal es generalmente menor a 1% (14).
La MCL es con frecuencia el primer signo, que se produce en el 99% de los pacientes con NF1 en el primer año de vida (14) (15). Continúan aumentando a lo largo de la infancia; pero a menudo se desvanecen en la edad adulta.
Las MCL obtienen su pigmento del melanocito, que se ha demostrado que tiene una mayor concentración de melanina y de melanosomas gigantes (macromelanosomas). Histológicamente las MCL presentan incremento de la melanina en los melanocitos y en los queratinocitos basales; pero sin proliferación melanocitaria.
A nivel de las organelas existe una mayor concentración de melanina y macromelanosomas tanto en la MCL como en la piel no MCL en comparación con controles sin NF1.
El melanocito en la MCL tiene una mutación en ambas copias del gen NF1 y los melanocitos de la piel no manchada de los pacientes con NF1, muestran sólo la mutación (16) de la línea germinal.
Las MCL no son patognomónicas de la enfermedad. Se calcula que hasta el 20% de los niños pueden presentar una MCL aislada, el 4% tienen 2 y menos del 1% de la población sana tiene más de 3, por lo que la anamnesis clínica y la exploración física deben ser particularmente rigurosas en este último caso. Lo primero que debemos valorar es si nos encontramos frente a una auténtica MCL, diferenciándola de otras lesiones pigmentadas como los nevus hipercrómicos (que pueden ser múltiples, pero tienen un borde mucho más irregular, Fig. 8), los mosaicismos pigmentarios, los nevus melanocíticos congénitos, los nevus spilus, la urticaria pigmentosa macular o la hiperpigmentación postinflamatoria.
Fig 7. Manchas Café con Leche
Fig 8. Nevus hipercrómico
El 99,3 % de nuestros pacientes (IC 95%: 97,3-99,9%), presentaron MCL.
Hemos evaluado a cada uno de nuestros pacientes y pudimos observar la preponderancia de manchas, nódulos o pecas. Podemos describir 4 formas de presentación dermatológica (Fig. 9) de la NF1 en nuestros pacientes:
a) Forma macular (MCL y pocos nódulos dérmicos).
b) Forma nodular (predominio de nódulos y pocas MCL).
c) Forma pecosa.
d) Forma mixta.
Fig. 9. Formas de presentación dermatológica en la NF1 en nuestra serie
Diagnóstico diferencial de la NF1
Debemos descartar otras enfermedades en las cuales podemos encontrar manchas café con leche en el examen físico. Enumeramos estas entidades a continuación:
• Síndrome de Legius. El síndrome de Legius (Fig. 10) es un trastorno autosómico dominante resultante de la mutación del gen SPRED1, muestra similitudes clínicas con la neurofibromatosis tipo 1 (NF1); pero con menor gravedad.
Los afectados tienen MCL, pueden presentar pecas y NO presentan tumores, ni nódulos de Lisch (ver Facomatosis o Rasopatías).
• Síndrome LEOPARD/Noonan con lentígines.
• Síndrome de MCL familiares.
• Síndrome de McCune-Albright.
• Neurofibromatosis tipo 2.
• Piebaldismo.
• Síndrome de cromosoma en anillo.
Otras: síndrome de Noonan, síndrome cardio-facio-cutáneo, esclerosis tuberosa, síndrome de Bloom, ataxia-teleangiectasia, anemia de Fanconi, síndrome de Rusell-Silver, síndrome de Turner, síndromes MEN I y MEN II, síndrome de Johanson-Blizzard, síndrome de Rubenstein-Taybi.
Fig. 10. Sindrome de Legius
4.2. Pecas o efélides (signo de Crowe)
Las pecas o efélides son bien específicas de la NF1 y forman parte de los criterios cardinales (Fig. 11). Se consideran casi patognomónicas de la enfermedad. Sólo superadas por las MCL en términos de frecuencia, relacionadas con la edad, generalmente, ocurren entre los 3 y 5 años, en las axilas y / o ingle (17) (18) ; la mayoría de los pacientes adultos tienen las pecas. Su incidencia es muy variable, oscilando entre el 21% y el 93,7%, incluso dentro de series exclusivamente pediátricas. Pueden observarse también en otros sitios, que no sean zonas de flexión, como en el cuello y los senos, alrededor de los labios, e incluso en el tronco, en los adultos. Su apariencia es similar a la de las pecas inducidas por el sol; pero en particular, éstas, se producen casi exclusivamente en áreas con mínima o ninguna exposición al sol.
Su tamaño oscila entre 1-3 mm, distinguiéndolos de las MCL. La causa de estas lesiones es desconocida; pero se ha sugerido que podría ser debido