Neurofibromatosis Tipo 1. Patricia Yolanda Ciavarelli
alt="Fotografía"/>
Fig. 11. Pecas axilares
Diagnóstico diferencial. Otras enfermedades con efélides:
• Síndrome de Legius.
• Síndrome LEOPARD/Noonan con lentígines.
• Síndrome de Peutz-Jeghers.
• Síndrome de Cowden.
• Síndrome de Carney.
• Otras: síndromes con fotosensibilidad, epidermólisis ampollosa simple con pigmentación moteada.
4.3. Hiperpigmentación
La hiperpigmentación generalizada (aunque no se ha estudiado en profundidad) es un hallazgo encontrado en pacientes con NF1 en comparación con sus padres no afectados o hermanos.
Curiosamente, las regiones del cuerpo involucradas de los pacientes con NF1 segmentaria a menudo tienen un fondo de hiperpigmentación que está bien delimitada de la piel no afectada.
Los melanocitos de la piel hiperpigmentada tienen una variación patógena (mutación) de un sólo golpe (one hit), mientras que los de las MCL superpuestas tienen dos hits (20) . Esto sugiere fuertemente que en los pacientes con NF1, el aumento del nivel global de pigmentación observada es probablemente debido a la mutación en los melanocitos (one hit). Recientemente se ha demostrado in vitro que los melanocitos con mutación en el gen NF1 reproducen esta hiperpigmentación, la cual se atribuye a la sobreexpresión del factor de transcripción MITF, la tirosinasa y la tautomerasa dopacroma, agentes todos ellos involucrados en la melanogénesis.
4.4. Neurofibromas cutáneos (NF)
El neurofibroma se considera otro de los signos importantes en el diagnóstico de NF1 (Fig.12,13). Los Neurofibromas puede ocurrir en cualquier lugar del cuerpo y hay una amplia variación en su forma y tamaño. La terminología ha variado y, a veces, ha sido algo confusa. En general, los tumores “cutáneas” o “dérmicos” son en forma de cúpula, suave, carnosos, y del mismo color de la piel o ligeramente hiperpigmentados y la localización “subcutánea” es una variedad nodular (15) (19).
Los neurofibromas cutáneos o dérmicos (21) (22) generalmente no se manifiestan hasta la pubertad (20) y pueden aumentar en tamaño y número durante la edad adulta, la pubertad y el embarazo (23) (24) (25) (26) (27). Los neurofibromas constituyen una fuente importante de morbilidad debido a la cantidad, la visibilidad y el tamaño de estos tumores.
La presencia de mastocitos puede producir prurito y si son múltiples y en lugares visibles, problemas estéticos. Pueden ser removidos por un cirujano plástico y en algunos casos recidivan.
Los tumores se componen de células de Schwann, fibroblastos, mastocitos y células del perineuro. También hay una mezcla de colágeno y matriz extracelular. De manera análoga a los melanocitos, las células de Schwann dan origen a los neurofibromas y se ha demostrado que presentan un segundo hit en el gen NF1, el último de éstos difiere en cada tumor en un mismo paciente. Tanto las células de Schwann, como los melanocitos comparten una herencia común en la cresta neural y pueden derivar de un precursor bipotente glial melanocítico.
Fig 12. Clasificación de los nódulos dérmicos
Fig. 13. Neurofibromas dérmicos (nódulos)
Diagnóstico diferencial con otras enfermedades con tumoraciones subcutáneas:
• Lipomatosis.
• Síndrome de Proteus.
• Malformaciones vasculares combinadas complejas.
4.5. Máculas azul-rojo (MAR)
La mácula azul-rojo son lesiones de 1-2 cm de diámetro de un color rojo-azulado tenue, ligeramente abultadas adquiriendo forma de cúpula con el tiempo, depresibles y suaves a la palpación, mal definidas, y aparecen principalmente en el tronco (14) antes o durante la pubertad.
Histológicamente las MAR se caracterizan por la proliferación de tejido neural que rodea o infiltra los vasos en la dermis papilar y reticular, engrosando las paredes de los mismos. La fuente de su color rojo es obvia; cuando se produce la hemostasia en estas lesiones se desarrolla un tinte azulado.
4.6. Nevus Anémico (NA)
El nevus anémico es una lesión congénita, hypopigmentada, localizada más frecuentemente en el tronco. La palidez de estas lesiones se debe a la mayor sensibilidad de los vasos sanguíneos a las catecolaminas (28) (29).
La asociación entre NF1 y los nevus anémicos fue sugerida por Naegeli en el año 1915, pero apenas recibe atención en la literatura en el año 2013. Los NA son máculas pálidas de contorno polilobulado cuyo tamaño oscila entre pocos milímetros a varios centímetros; son muy sutiles desde el punto de vista clínico, poniéndose de manifiesto al frotar ligeramente la zona. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y localizarse en cualquier zona del cuerpo, aunque son más frecuentes en la región preesternal. Si bien las series publicadas reflejan una elevada prevalencia en los niños, no se conoce con precisión el momento de aparición de las lesiones, ya que frecuentemente pasan desapercibidas por los padres hasta que son detectados en la consulta. Los NA pueden estar presentes hasta en el 50% de los niños con NF1 confirmada. Probablemente, las diferencias de prevalencia entre los distintos estudios, que oscilan entre el 8,8% y el 51%, estriban en su naturaleza retrospectiva o prospectiva respectivamente, ya que son difíciles de diagnosticar, salvo que se busquen de manera sistemática. Para detectarlos, nosotros preguntamos rutinariamente a los padres si han visto lesiones blanquecinas transitorias durante el baño, los procesos febriles, el llanto o el ejercicio, y frotamos a ciegas el área preesternal en los bebés y en los niños pequeños para resaltar las lesiones. Histológicamente son indistinguibles de la piel normal. Aunque los NA pueden aparecer en individuos sanos, particularmente en proximidad con malformaciones capilares, no se han descripto en asociación con ninguna otra genodermatosis. Son un hallazgo distintivo en la NF1 y su presencia tiene un importante valor predictivo.
4.7. Máculas pseudoatróficas
Las máculas pseudoatróficas son lesiones ovales, ligeramente deprimidas que varían en tamaño de 5 a 10 cm. La textura de la piel y el color son similares a la piel circundante, aunque a la palpación las lesiones son más “suaves”, blandas y presentan una pérdida de tejido subcutáneo subyacente. Parecen estar presentes en aproximadamente el 9% de los pacientes adultos. Las detectamos sobre todo en adolescentes.
En el examen histológico encontramos una reducción del colágeno en la dermis reticular y un aumento del tejido neuroide perivascular con células de Schwann y fibroblastos. Por esa razón también se las denomina neurofibromas pseudoatróficos o hipoplasia neurofibromatosa dérmica o NDH.
El examen histológico mostró espirales de tejido neurofibromatoso mezclado con fibras de colágeno que rodean ambos troncos nerviosos donde el tipo de célula primaria es la célula perineural (Fig. 14). Además, el brazalete de células que rodea a los vasos actúa como una férula física y barrera de difusión, evitando que las máculas pseudoatróficas evolucionen a pápula. Es interesante observar que tanto en el azul-rojo y en las máculas pseudoatróficas, existe una similitud en ese tejido neurofibromatoso que rodea o infiltra a las estructuras vasculares, lo que lleva a su apariencia clínica única.