Anorexia, bulimia y obesidad. Patricia Cordella
alteración de la imagen corporal que revela la alteración psíquica y sus consecuencias físicas, que van desde la desnutrición, cuando hay restricción de ingesta y sus consecuencias. Entre sus consecuencias las hay físicas y psíquicas. Las físicas: cansancio, insomnio, sequedad de piel, alteraciones en los fanerios y, dependiendo de lo comprometido que esté el cuerpo, cardiacas y metabólicas. Esta sensación es la que se lee como depresión. ¡Claro, que para complicar las cosas puede que sea una depresión además! Porque la desnutrición provoca estrés, y el estrés sostenido, depresión. Hay un traslape de asuntos que para el clínico es una exigencia ir comprendiendo. Este es el aporte de este libro: la comprensión integrada de los fenómenos psíquicos y físicos que nos presenta la paciente con trastorno de alimentación e ingesta.
La intervención que lleva a la sanación requiere de un equipo donde confluyan aspectos nutricionales, psiquiátricos y terapéuticos. Pero no solo eso. Este equipo son profesionales que confían unos en otros, que comparten una mirada comprensiva común. No solo se documentan de la patología, sino que poseen un modelo de comprensión donde se puedan ordenar y ponderar las evidencias. Un modelo que permita ver a cada paciente como un universo en sí mismo. Tratar pacientes ambivalentes, con familias ambivalentes, que quieren y no quieren ser tratados demanda la firme convicción de lo que estamos haciendo y por qué lo estamos haciendo. Seremos desafiados, cuestionados, maltratados de varias formas en este proceso, porque cuando el dolor es grande, las proyecciones son masivas, y seremos tratados como ellas se han sentido tratadas, como ellas se tratan y maltratan a sí mismas.
Si no comprendemos las dinámicas inconscientes que movilizan las actuaciones de estas pacientes no podremos tolerar las olas agresivas, profundas, intensas, cargadas de trozos de naufragios. Nos pegarán en la cabeza, no nos dejarán pensar. Se mezclarán con nuestros pensamientos y sentimientos, nos confundirán. Por eso el modelo: un refugio donde aclararnos, donde ir por agua y comida para seguir firmes en la ayuda. Un modelo, como cualquier refugio, puede ser solo una choza en la playa o una construcción sólida, calefaccionada, cómoda, estéticamente agradable, conocida. En este libro presentaremos un modelo de varias dimensiones. Cada una con diferentes habitaciones amobladas y disponibles para ser usadas según la ocasión lo requiera.
El tema de la familia es algo que evolucionó durante estos años. Si hace diez años atrás parecía que en una conferencia teníamos que convencer al público acerca de la importancia del cuidado parental en los TAI, hoy nadie lo duda. Esto gracias a terapeutas familiares que han trabajado en el tema, especialmente en el Reino Unido. Ellos han demostrado que la terapia de los TAI no puede ser individual. Que los cuidados amorosos son tan necesarios como la alimentación. Así fue como salimos de la desnutrición infantil en Chile. En los años ochenta, el Dr. Monckeberg propuso centros abiertos de nutrición donde el niño recibiera no solo alimentos, sino estimulación amorosa por una cuidadora asignada. En los países europeos, la salud, proporcionada por el estado, necesita comprobada evidencia para hacer eficientes sus recursos económicos. Terapeutas familiares no somos muchos en el mundo y por lo mismo pensar que todos los pacientes TAI podrían ser atendidos por uno, es algo que demandaría mucho esfuerzo, años y recursos. Por lo mismo, se ideó una terapia “basada en la familia”, es decir las intervenciones mínimas y necesarias para apoyar el proceso terapéutico de los TAI. Si la familia quiere ir más allá, entonces se ofrece una terapia familiar sistémica propiamente tal para el trastorno de alimentación e ingesta. En Chile nos falta avanzar en esto. Por ahora a los padres se les educa acerca de la patología, se los pone a cargo de la alimentación, incluso desde la hospitalización, pero no se interviene mayormente en los conflictos conyugales ni transgeneracionales. En la terapia sistémica sí se entra. Se abre, se interviene la dinámica profunda de la familia. Lo que subyace a las acciones. La subjetividad y la intersubjetividad que rige los estados de conciencia cotidianos de los miembros de la familia. La comodidad e incomodidad que esto genera.
Este libro está escrito por una psiquiatra que es terapeuta familiar, que ha viajado acompañando a múltiples familias hacia los territorios que ellas mismas poseen, pero que no conocen. Territorios que suman vida si se cultivan y que restan si se olvidan. Pero todo viaje es cansador y no todas las familias están dispuestas al esfuerzo. Como terapeutas siempre respetaremos los ritmos de cada familia y sus limitaciones. A veces es tanto el dolor de ver, que se prefiere la ceguera. A veces se trata de hacer consciente la ceguera. Con saber que puede haber algo que no se puede ver, es un adelanto en la posibilidad de diálogo. Y habiendo diálogo hay menos conflicto, más armonía y bienestar. Esto es la salud mental finalmente: cierta armonía externa e interna que permite la expresión de los potenciales individuales en contextos sociales.
En esta tercera edición sigo presentando un modelo que intenta comprender desde las dimensiones somáticas, psíquicas y relacionales una compleja patología confluente. Confluyen en ella las tendencias culturales, es decir los significados asignados a las cosas, junto con la administración psíquica que se hace de ellos y las consecuencias físicas que causan. El soma puesto a significar en una red de significados que lo antecede va probando, aprendiendo y eligiendo sistemas de administración que durante el desarrollo se adquieren como procesos regulatorios. Esta gestión de mundo es la tarea de la psiquis. Cada psiquis tiene su estilo de administración y gestiona los ingresos (inputs ambientales) y los egresos (respuestas al ambiente) a través de los llamados mecanismos de defensa. Estas formas de organización, gestión y respuesta facilitan o entorpecen los deseos que guían, más inconsciente que conscientemente, la narrativa de la vida. El aporte entonces del libro está en un modelo y los submodelos resultado de un análisis que integra los aspectos somáticos, psíquicos y relacionales que pueden facilitar la comprensión y la intervención de esta patología.
Voy a agregar que para llegar a pensar lo que aquí queda plasmado he recorrido un largo (y hermoso) camino formativo. De médico general a psiquiatra, cambiando el paradigma acerca de lo que es una enfermedad. De psiquiatra a terapeuta gestáltico, modificando la idea de cuerpo, rol y personalidad. Luego, el ser terapeuta familiar y de pareja me ha permitido notar las infinitas adaptaciones que hacemos por miedo o falta de deseo, antes que soltar la dependencia. También he vivido con mis pacientes cómo operar con la lealtad inconsciente a nuestros padres y sus propios deseos no realizados. También lo que es la necesidad de amor y el desgarro del desamor en sus múltiples formas de aparecer. Después, hacer el magister y acercarme al psicoanálisis y sus genios pensadores me abrió hacia lo psíquico: al caos abierto del inconsciente; a la libertad de lo posible que otorgan las múltiples formas del pensarse y pensar. Y después vino el doctorado de semiótica: modelos que analizan modelos, darme cuenta que todo es proporción geométrica en el lenguaje, que los filósofos tenían razón cuando incluían la matemática en la filosofía. Descubrí que construir sentido es como construir ciudades: hay planos, pero se modifican. Otras veces no hay planos, pero si urgencias. Los planos son alterados por falta de tiempo o material. El resultado no es lo orgánico que quisiéramos. Comprender que toda civilización (y una persona también es como una civilización) es un recorte, lo que logró sobrevivir de otra que ya tenía soluciones a lo que ahora la aqueja. Es como buscar en las capas de la ciudad presente la ciudad pasada. Encontrarse con las ruinas de las otras historias y reconocer que la nuestra es definitivamente griega. Que los juegos del lenguaje que nos hace pensar y llegar a acuerdos son estructuralmente de esta tierra pedregosa. Y mientras tanto la neurociencia que propone, otra vez, la mente en su materialidad. Como el lugar desde donde pensar la vida. Dándole sostén objetivo, contable, tangible. Creciendo en su conocer a un costado del modelo inclusivo sin dejarse llevar por la narrativa de lo social y presa de la matemática rindiéndole un homenaje indiferente a la imagen poética.
Este libro entonces propone un modelo de comprensión e intervención de los TAI que integra aspectos provenientes tanto del soma como de lo psíquico y relacional. También de cómo funciona un equipo. En esta edición he revisado y agregado información que me pareció relevante, respetando el orden de la primera edición y agregando capítulos nuevos.
INTRODUCCIÓN
Comprender los trastornos de alimentación requiere convocar diversas disciplinas a dar opinión y este libro es una muestra de aquello. Para reflexionar acerca de los fenómenos que viven tanto la paciente, su familia y el equipo médico tratante, hemos traído significados