Anorexia, bulimia y obesidad. Patricia Cordella
superficial. A un nivel más profundo, lo que sucede es que la paciente no está segura de ser alguien que pueda estar en el mundo, moverse con libertad y resolver las dificultades que ocurran en estas exploraciones. Entonces cree, le cree al sistema que la hipnotiza haciéndola pensar que delgada, sonriente y exitosa se acerca a ser feliz.
Como se puede comprender, esta construcción psíquica es precaria y no hace más que complicar el problema, pues tiene gravísimas consecuencias físicas. Ahora no sólo no tenemos un buen aparato mental, sino que, dados la desnutrición o los desequilibrios hidroelectrolíticos de los vómitos o el uso crónico de laxantes, el sistema cerebral se torna inestable y con ello se exacerban los problemas de ánimo y angustia. Esta es la razón probablemente de la frecuente comorbilidad en los trastornos de alimentación. Entre el 50% y el 75% de las pacientes en solución anoréxica tienen antes, durante o después del cuadro, síntomas depresivos (distimia, depresión) que requieren tratamiento, y el 4% al 6% (hasta el 13%), trastorno bipolar. Los síntomas de ansiedad toman las formas de fobia social y trastornos obsesivos compulsivos (sobre un 25%). El abuso de substancias, como una forma de evadir estas sensaciones, alcanza entre el 30% al 37% en las bulímicas y 12% al 18% en las restrictivas. Entre los trastornos de personalidad (se estiman entre 42% a 75%) son más frecuentes los de tipo borderline y obsesivo4.
La solución anoréxica es un modelo de comprensión que nos permite posicionarnos en el continuo de la patología y saber qué hacer en cada situación, como veremos más adelante. Todo trastorno de alimentación tiene una base psíquica e iremos viendo cómo ocurre que una idea acerca de cómo ser va ocupando el cuerpo.
La solución anoréxica propone reparar la angustia a través del control de la ingesta utilizando el tubo digestivo como aliado. Tanto la restricción como la expulsión de alimentos en la bulimia usarán mecanismos psíquicos y físicos para lograr su objetivo con el peso. Los mecanismos psíquicos a los que se apela corresponden a los llamados obsesivos, donde se propone controlar la vida física (perceptual, emocional, fisiológica) con ordenamientos (órdenes, rituales) que acotan la vivencia a un restringido número de situaciones posibles. Estas, por su reducido número y sencillez, hacen posible manejar la vida psíquica dentro de estrechos rangos y no variar equilibrios afectivos (físicos-emocionales).
Sin embargo, el control de la ingesta no es algo que pueda sostenerse en el tiempo, a no ser que se asiente en una personalidad obsesiva que sólo maneja de este modo las situaciones vivenciales. Con frecuencia, es justamente la caída temporal (en las anorexias purgativas) o permanente (en las bulimias purgativas) de los mecanismos de control lo que va configurando los distintos tipos de anorexia. En cambio, en los binge-eating y la obesidad estos mecanismos no funcionan del todo y la primacía la toman los digestivos.
Los mecanismos que utiliza el tubo digestivo para regular la angustia son más básicos que los psíquicos, ya que están en el nivel orgánico, más cerca del instinto y de los procesos comunes a los seres vivos. Estos modos de regulación de angustia son los utilizados desde el inicio de la vida y se encuentran unidos a la presencia de la madre, quien hace la estimulación en cada alimentación.
El tubo digestivo es estimulado por los alimentos como si se tratara de una piel interna que recibe en su superficie el contacto con otro que en los orígenes de la vida es la madre o los productos del cuerpo de la madre (leche materna o los alimentos que ella proporciona). Esta sensación queda inscrita muy cercana a la vivencia de protección, sostén y cuidado. Comer es un acto que disminuye la angustia, posiblemente porque además se activan otros mecanismos metabólicos como el aumento de la glicemia y el almacenamiento de energía, que facilitan la sensación de bienestar. Seguramente por esto el juego entre la sensación de lleno/vacío es un juego primero propio del tubo digestivo y luego del psiquismo. Estómago lleno tiene un significado parecido a madre cercana, lo cual desactiva los sistemas de alarma y sostiene un equilibrio.
Los pacientes en solución obesa (para mencionarla como opuesto) no controlan la ingesta para dominar la angustia, sino, por el contrario, la aumentan para controlarla. Ellos, al conectarse con el tubo digestivo, logran desconectarse de sí mismos, lo que es una solución eficiente a corto plazo. En todo atracón, por ejemplo, hay una focalización de la conciencia como la que sucede en estados disociativos transitorios y que le permiten a la paciente no sólo borrar la angustia sino cualquier otro estado afectivo de valencias positivas o negativas. La paciente usa el alimento como droga ya sea para buscar placer o para calmar la ansiedad de la privación.
Tanto la solución anoréxica como la solución obesa son configuraciones que buscan la sanidad tropezando con la patología y que tienen funciones paralelas confluentes en un tema común: “el pesar” (que será tanto el pesar del cuerpo, como el de las relaciones, y el del fracaso del bienestar). Configuraciones que tratan de regular las sensaciones disfóricas (angustia, depresión, vacío, confusión) con un psiquismo que no alcanza a sistematizarlas, aunque utilice el mecanismo básico del control/descontrol en la ingesta.
A la solución anoréxica se llega por caminos orgánicos (dietas); psíquicos (angustia, depresión); relacionales (traición de uno de los padres a la alianza que sostenían en la infancia), y compromete tan globalmente al paciente que estando en solución anoréxica se presenta un estado vivencial característico que es independiente de aquello que lo activó, del sistema que lo mantiene y de las características estructurales de su subjetividad.
La adolescencia es un momento de reestructuración del psiquismo y por lo tanto de vaivenes emocionales, y será el período de mayor riesgo para que ingrese la solución anoréxica como regulador patológico de la angustia. Las mujeres, a su vez, están más expuestas que los hombres a tomar la solución, dadas sus características fisiológicas y psíquicas constituyentes. El modelo de las cinco fases propuesto es, además, una guía de intervención terapéutica. Cada fase presenta un tema a resolver y en cada una el equipo se configura de diferente modo para hacer una relación terapéutica eficiente.
2. Un modelo para comprender
Como una forma de ordenar el proceso del enfermar y las formas de intervención en las patologías del comer, hemos separado la construcción de esta patología en cinco fases sucesivas, de pronto superpuestas y dinámicas, como todo sistema vivo.
Las cinco fases son como estaciones de ingreso y acceso. Siendo este orden muy útil, no es completamente cierto. Hay más superposiciones, tramos, saltos de los que un modelo puede incluir. Sin embargo, hace coherente la información, la toma de decisiones y los accesos terapéuticos. El modelo de las cinco fases ha sido muy funcional, especialmente para comprender la anorexia restrictiva. Ya veremos que la bulimia puede surgir luego de un período restrictivo, aunque en otras ocasiones la solución se busca en la expulsión. Ambas de todas formas mantienen el malestar emocional general, un monto de afectos negativos no elaborados psíquicamente y una búsqueda de control de la imagen.
2.1. Los desencadenantes relacionales
¿Qué configuración vivencial es posible reconocer en la niña y su familia cuando aparece el cuadro clínico?5
Eventos que se repiten entre las historias de las pacientes:
a. Duelos (en todas sus formas):
Muerte de parientes, incluso de la familia extensa lejana (onda expansiva del duelo)6 o de amigos de la familia cercanos.
Suicidios, a veces callados por una o dos generaciones de la familia, que funcionan como secretos y generan cuadros depresivos o acting del mismo en algún adolescente.
Separaciones entre matrimonios cercanos que activan temores de separación en la familia propia.
Traslados de la familia o de algún miembro lejos del domicilio.
Comienzo del nido vacío con alejamiento de algún hermano.
Alejamiento emocional de algún adulto significativo.
Cesantía del padre.
Catástrofe familiar (grandes incendios, terremotos, huracanes).
Aparición de los caracteres sexuales secundarios y especialmente la aparición de la menarquia.
Cambios