Anorexia, bulimia y obesidad. Patricia Cordella
cognitivo; la necesidad de búsqueda; el campo perceptual y revisión del entorno; la actividad y el tono muscular disponiendo a escapar o atacar; la inhibición emocional. Por otra parte, hay una disminución de la necesidad de alimentos, todo lo cual produce un estado de euforia transitoria.
Este modo fisiológico requiere un aumento del control inhibitorio sobre los sistemas que pondrían en riesgo vital al organismo y requerirá de un aprendizaje desde el control: desear no desear el alimento. Activada la alarma, la libido se desactiva, presumiblemente para evitar la reproducción que implicaría un gasto energético imposible de sostener bajo las condiciones dadas. Se trata entonces de funcionar fisiológicamente en modo pre-reproductivo o, dicho de otra manera, volver a configurar modos infantiles de experiencia vital.
En la fase dos, la niña aún está libre de optar por variadas soluciones para lograr su independencia, además de administrar su imagen a través del peso y la ingesta. En la fase dos se ha logrado la imagen requerida y, a través de ella, el re-conocimiento social buscado como regulador de autoestima y bienestar. ¿Qué hace que logrado este objetivo en algunas niñas continúen la restricción y/o aparezcan las purgas? ¿Cómo se pasa a la fase tres? Es decir, ¿quiénes son las que pasan el umbral hacia la patología? La patología se iniciaría cuando la niña descubre que estas sensaciones y esta silueta, que le han permitido bajar de peso, la gratifican a tal punto que empieza a utilizarlas como organizadores psíquicos de forma preferente y rígida.
Dejar que sobre el peso recaiga la responsabilidad de la imagen y el control, así como el de la administración psíquica de los estados emocionales es una solución precaria y físicamente peligrosa que baja la calidad de vida o lleva a la muerte. Es la hipérbole de estas actividades la que hará de esto una patología, como lo veremos en la fase tres.
| Objetivo terapéutico: Terapia Individual. Regulación del ánimo y el afecto. Trabajo con la autoestima. Trabajo con las relaciones con pares y eventuales parejas. |
2.2.3. Fase tres. La protesta relacional: manteniendo la oposición a subir de peso como forma de individuación10
La protesta relacional pone en interdicción el cuidado parental. ¿Cómo lograr ese equilibrio entre contener y soltar que permita al paciente decir a sus cuidadores “donde tú eras, yo debo advenir?” (parafraseando el famoso Wo es war soll Ich werden de Freud traducido por Lacan). Es decir, pasar de ser eso que los padres propician a lo que ella decida ser.
En esta fase suelen aparecer síntomas parciales, posiblemente porque la alerta genera el efecto Minnesota11. El temor de subir de peso se apodera de la paciente y organiza su vida psíquica y relacional. El temor toma su forma a través del tema del peso, el cuerpo y la imagen. Esto en una ilusión de poder controlarlo. El temor es un sentimiento muy primitivo que se despierta ante depredadores o a catástrofes. La paciente vive la experiencia emocional primitiva de una catástrofe y eso la hace buscar defensas psíquicas muy primitivas también. Es decir, hay poca elaboración, articulación con la realidad. El temor a la desprotección, intromisión, disolución, fragmentación, caída, daño, enfermedad, muerte se presentan con un solo ropaje (el peso y la imagen) que parece ofrecer una solución (bajar de peso). Inicialmente los temores son innominados y requieren de un proceso de interpretación que los vaya desplazando hacia territorios que por estar simbolizados van siendo modificados. Este es el gran trabajo de la terapia. Unir las sensaciones corporales a imágenes o palabras que la hagan comunicable, representable.
A pesar del riesgo físico, la paciente insiste en su solución como un náufrago que se toma a su tabla para flotar. Considera riesgoso comer y justamente la restricción y/o los vómitos han activado aún más su sistema de alerta. Está con altos niveles de angustia, con lo que se produce el círculo patológico de angustia-restricción/vomito-angustia. En esta fase, la pregunta esencial es ¿por qué dejar de alimentarse a pesar del riesgo? ¿Por qué con tanta voluntad? Sólo es posible entender esto si suponemos que la psiquis está utilizando el cuerpo para la supervivencia de este individuo. La dicotomía cuerpo/mente ha sido llevada a su máxima expresión disociativa. Sostener la imagen será entonces equivalente a sostener el equilibrio psíquico.
La paciente considera como algo muy íntimo esta decisión, pues devela las dificultades de sostener el bienestar que ha ocultado durante el desarrollo. Ella no quisiera variar en nada la definición de sí misma en la familia, pues intuye que un cambio de posición movería la estructura y con ella todas las relaciones, incluida la conyugal. La función de la hija en la pareja es inconsciente y le pesa. Por esta razón algunos autores han planteado que la paciente con trastornos de alimentación se “sacrifica” por la familia”12. Es decir, gracias a que está enferma y la preocupación recae en hacerla subir de peso, la familia puede seguir ajena a sus dificultades de fondo y la paciente sosteniendo una cohesión ficticia. El terror asociado al cambio será la supuesta desintegración de la familia. Esta es una de las razones por las que la paciente ofrece tanta resistencia al tratamiento psicoterapéutico. ¿Qué ha sucedido en el desarrollo mental de este ser humano que tiene tanto terror y debe recurrir a medidas tan extremas?
Este es el centro de la comprensión de dicho trastorno.
La unidad madre-hijo supone que una fisiología adulta se acoplará al recién nacido para asegurarle la supervivencia. Las conductas de apego han sido estudiadas desde la etología y sabemos que se requiere de una empatía sobreinvolucrada para asegurar la madurez fisiológica de la cría, como lo han notado Lorenz, Bowlby13 y Ainsworth. Diferentes eventos vitales que afectan la historia de esta díada pueden mantener la dependencia mutua tramitando la separación de estos cuerpos. La llegada de las hormonas sexuales al reestructurar el tejido cerebral modifica los equilibrios fisiológicos y con ello las relaciones. Ya no se obtiene el mismo bienestar con la madre o ya no es lo que se quiere. La autonomía implica desacoplarse de la fisiología adulta14 y adquirir la certeza de unidad funcional separada. El proceso de individuación va construyendo un aparato mental diferenciado. La historia familiar puede entorpecer este proceso dejando a uno de sus miembros atrapado, sobreinvolucrado con otro, como si la vida de ambos dependiera de la existencia del otro.
Winnicott declaró que es necesaria una suficiente dosis de madre para un buen desarrollo psíquico. La danza cerca/lejos del adulto protector es el verdadero cuidado. Lo que se cuida finalmente son los montos de estímulos al tejido cerebral. La excitación neuronal en umbrales que dañan el tejido. La presencia o ausencia de los cuidadores (estar-no estar) opera como un sistema de oposición binaria. Cada pequeña ausencia propone un espacio para que el hijo, en ausencia de su madre, construya la misma sensación de bienestar que obtiene con ella presente. Va construyendo algo que se puede llamar su “madre interna”. Esto corresponde neurológicamente a memorias de procedimientos cognitivos-emocionales de ajuste que le permiten al niño un desarrollo con la suficiente alarma y quietud. De este modo logra acoplarse sanamente al ambiente. El hijo re-presentará (volverá a presentar) a su propia madre cada vez que lo necesite y podrá entonces auto cuidarse. Hay un paso necesario desde ser cuidado a cuidarse.
El nivel de angustia que la madre pone en la relación diádica será un rango dentro del cual se calibrará la fisiología del hijo. Aprenderá de ella los ajustes (defensas) necesarios para mantener la homeostasis. La función materna de reverie15 le permitirá al niño atravesar desde su cuerpo hacia el sistema de significaciones emocionales. Es decir, desde una fisiología pura hacia las convenciones sociales de su comunidad. Lo articulará con su comunidad transformándolo en un sujeto.
Estos procesos en falta y falla son precursores de la psicopatología. Si los procesos no se asientan, entonces esa psiquis se llena de cuerpo: medirlo (pesarlo), mirarlo, esconderlo, agredirlo. Algo que también hará con los alimentos y como dice la poeta argentina Olga Orozco, su boca ya no acierta el alimento16.
Como el comer está asociado no sólo al placer sino a la falta de algo, los lacanianos han propuesto que esta solución de control restrictivo es una forma de eliminar el deseo. Este “deseo de no comer” que podría luego extenderse hacia otras dimensiones relacionadas con el cuerpo, como la sexualidad, y sería cambiando por el deseo de no desear17 creyendo que con esto puede liberarse del dolor de la falta imaginaria. La real falta es esa madre interna no lograda completa o parcialmente.
Durante la adolescencia,