Anorexia, bulimia y obesidad. Patricia Cordella
c.2. Episodios de intensa rabia mutua que pueden no estar libres de maltrato emocional.
Factores de riesgo a pesquisar:
Entre los factores de riesgo posibles de evidenciar en adolescentes que pasarán a la fase cuatro se encuentran:
Baja brusca de peso; excesiva preocupación por la apariencia, el peso, la imagen personal.
Irregularidades menstruales; sensibilidad al frío; fatiga frecuente.
Cambios de ánimo e irritabilidad; aislamiento social; ansiedad y depresión permanente por más de dos semanas.
Interés en preparar alimentos para otros.
Dividir mentalmente los alimentos en prohibidos y permitidos; tener rituales con la comida: en ciertos lugares, ciertas comidas, ciertos días en ciertos platos.
Cambio en la ropa, usarla suelta, esconder el cuerpo.
Cambio en el patrón habitual de ejercicios.
Excusas frecuentes para no comer; comer muy lento o muy rápido; revolver el plato para no comer; ir al baño siempre después de comer.
Sensación de perder el control después de comer.
La solución anoréxica es sostenida por la adolescente como un modo de protesta. Se opone a alimentarse, verbo conjugado desde los inicios de la vida psíquica con otro verbo “cuidar”; se opone a ser cuidada como solían hacerlo y sobre todo desde dónde solían hacerlo.
La solución anoréxica se caracterizará por:
1 Ser una puerta de entrada hacia el mundo subjetivo de la paciente, mundo que sustenta el síntoma. En ese sentido es un acto de comunicación, un pedido de resolución.
2 Ocupar gran parte del pensamiento y la preocupación diaria de la paciente. Sólo se ve liberada del tema con otras exigencias (estudio, deporte). La paciente cuenta y suma calorías, fantasea con platos de comida que prepara y generalmente no come, piensa en distintas estrategias para adelgazar. Construye un lugar íntimo donde sentir el vacío gástrico para llenar el vacío existencial. El tema del peso y la ingesta parece aliviar la hipervigilancia anterior realizada por la figura de apego o por la pareja donde esta figura participa. Un objetivo terapéutico es justamente volver al conflicto que, siendo una posición anterior a la solución anoréxica, es más sana. La ausencia de proyectos vitales fuera de la baja de peso es un signo de mal pronóstico. Mientras más grave sea la restricción alimentaria (intensidad y tiempo) más cerca está de focalizar la vida psíquica y relacional en un solo pensamiento: bajar de peso.
3 Ordenar, dar sentido, salvar, desatrapar, defender del sufrimiento, cuestionar la relación parental.
4 Ocupar los espacios que dejan los giros en la imagen corporal: pubertad, postparto, menopausia, crisis de pareja.
5 Conectar con la necesidad de sentir la vida en el propio cuerpo sin otros que lo regulen o se acoplen a él haciéndolo parte o prótesis. La conciencia de vitalidad propia es centrífuga al apego no resuelto, se trata de escapar de este.
6 Soltar la hipervigilancia del bienestar familiar. La sobreempatía de resonancia permanente que había organizado la angustia anticipándose al conflicto o al despego, ahora se traslada al peso y a la imagen.
7 Crear una organización sintáctica relacional que contiene las sensaciones no elaboradas, que se han llamado en la literatura la angustia de nada. Una nada que angustia se transforma en cifras que angustian (peso, calorías, notas) como si estas tuvieran alguna función maternizante inicial.
| Objetivo terapéutico: Terapia familiar destinada a evidenciar los conflictos relacionales, la función de la paciente en el sistema familiar. Se inicia con la unidad edípica (padre-madre-hija si los padres viven juntos) para organizar el cuidado desde la alimentación. Luego se incorpora a los hermanos. Controles psiquiátricos para diagnóstico y tratamiento de comorbilidades. Controles nutricionales frecuentes hasta salir del riesgo somático. |
2.2.4. Fase cuatro. La protesta del cuerpo: la fisiología decide disminuir toda actividad
Esta es la fase sintomática somática. Al insistir en su baja de peso, la paciente se encuentra con un cuerpo que se detiene. No sigue creciendo, no oscila, baja su gasto calórico y no ovula. En esta fase podemos encontrarnos con las pacientes que tienen anorexia restrictiva o con las que alternan períodos de restricción alimentaria y vómito. También aquí se encuentran las pacientes con bulimia y las con atracones que han sobrepasado su peso y se encuentran obesas. Aunque las dinámicas internas de la paciente restrictiva son diferentes a la bulímica y a la que atraca, las juntamos todas bajo el paraguas de trastornos de alimentación, ya que la sintomatología psíquica es similar en sus bases comprensivas. Para todas hay aspectos somáticos innominados que son relatados como “aburrimiento”, “nada”, y que corresponden a desconexiones del soma (fisiología) con la psiquis y por tanto hay fallas en los enlaces tanto los somato-psíquicos como los psico-psiquis (es decir, en relación con otra persona) vinculares con otros seres humanos o consigo misma.
En esta fase se presentan los cuadros en su clásica descripción que, según criterios DSM 5, son:
a. La anorexia con:
Temor intenso de subir de peso.
Alteración de la forma como se percibe el peso y la experiencia corporal.
Restricción de ingesta que conduce a un peso mínimo esperado.
Puede ser restrictiva o restrictiva-purgativa (alternan ambas conductas).
La gravedad está dada no solo por el índice de masa corporal sino por el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión. Leve: IMC ≥ 17 kg/m2; Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2; Grave: IMC 15-15,99 kg/m2; Extremo: IMC < 15 kg/m2.
b. La bulimia con:
Atracones recurrentes (Ingestión superior a lo normal, sensación que falta el control (1 vez x semana x 3meses).
Purga (laxantes, vómitos, diuréticos ejercicios).
Autoevaluación basada en la figura y el peso.
La gravedad según frecuencia de episodios por semana es: Leve: 1-3; Moderado: 4-7; Grave: 8-13; Extremo: más de14.
c. Los trastornos compulsivos o binge-eating:
Atracones asociados a comer más rápido que lo normal; sensación desagradable de saciedad; ingerir comida sin hambre; comer sin compañía por vergüenza; sensación de culpa o depresión postprandial; disgusto por ingesta copiosa.
Angustia en relación con la conducta alimentaria.
Las compulsiones son 1 vez x semana x 3 meses.
No ocurre durante un episodio de anorexia nervosa o bulimia.
La gravedad según frecuencia de episodios por semana es: Leve: 1-3; Moderado: 4-7; Grave: 8-13; Extremo: más de 14.
d. Trastornos no especificados: no reúnen todos los criterios de un trastorno específico, pero están en la esfera de la patología. Se agregan a estos trastornos el de Pica, Rumiación y Trastorno por evitación y restricción de la infancia. Este último, llamado ARFID por su sigla en inglés (avoidant restrictive food intake disorder) no sigue este modelo, aunque en su base están las mismas fallas ambientales de sostén y apoyo de los vínculos insuficientes para el desarrollo del sistema nervioso de ese niño. En el ARFID fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energéticas. Evitaciones organolépticas; preocupación repulsiva por el comer. Consiguiente fracaso en obtener el peso esperado y deficiencia nutritiva. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. Niños donde su comer peculiar pasa a ser un problema.
En la fase cuatro de la anorexia, la fisiología decide disminuir toda actividad y se han alterado los ejes hipotálamo-hipófisis-gonadal; hipotálamo-hipófisis-adrenal;