El dispositivo del Hospital de Día en Adicciones. Alberto Trimboli
La intersubjetividad
El concepto de intersubjetividad nos remite a la puesta en juego de la interacción de diferentes subjetividades en un mismo espacio y tiempo, así como también al reconocimiento del otro como sujeto. Jessica Benjamin (1995, p. 41), tomando a Hegel, trabaja sobre este concepto y destaca el carácter intersubjetivo del psiquismo, indispensable en la construcción de sujetos semejantes.
Ella remarca que afirmar la posibilidad del reconocimiento mutuo no significa sugerir que en un reconocimiento ideal del mundo nunca haya tropiezos, ni que la tensión entre los individuos y dentro de ellos nunca se fracture. La interacción de estas diferentes subjetividades puede esclavizarnos o liberarnos y también hacernos funcionar alternativamente como objeto y como sujeto (Benjamin, 1988, p. 272).
En esa línea, en su obra Los lazos del amor realiza un estudio de los profundos mecanismos de dominación que pueden surgir en los vínculos (Benjamin, 1988).
En el dispositivo del Hospital de Día, el análisis de la interacción de diferentes subjetividades se torna crucial, reconociendo, además que en el proceso terapéutico entra en juego inevitablemente la subjetividad del terapeuta.
Nacimiento del Hospital de Día
El Equipo de Adicciones del Hospital Álvarez, como tal, comenzó a funcionar a fines del año 1989, cuando dos profesionales psicólogos y una médica psiquiatra –que ya venía atendiendo casos de alcoholismo que consultaban en el Servicio de Salud Mental y algunos pocos casos de consumo de drogas ilícitas– conformamos el Equipo de Adicciones del Servicio de Salud Mental.
Al año siguiente, la entonces Secretaría de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (actual Ministerio de Salud) creó la Red Metropolitana de Servicios en Adicciones, dependiente del entonces Departamento de Salud Mental (actual Dirección General de Salud Mental). Esta red se fue conformando con algunos profesionales de unos pocos efectores interesados en brindar asistencia a los usuarios de drogas.
En ese entonces, la resistencia de los directores de hospitales –tanto generales como monovalentes– en cuanto a recibir casos de consumo problemático de drogas era bastante severa. De ese modo, se imposibilitaba la formación de una verdadera red de atención integral, en la que todos los hospitales y centros de salud pudieran dar respuesta a una problemática que ya asomaba en las primeras consultas, aunque entonces la misma no tenía la envergadura que alcanza hoy.
Los pacientes que llegaban en esos años, en su mayoría, eran derivados por el Poder Judicial, a partir de la puesta en marcha de la Ley de drogas y también adolescentes que habían sido sorprendidos por sus padres o por el colegio con algún tipo de sustancia prohibida por la ley (casi siempre, marihuana). También recibíamos casos asociados al VIH.
Con el correr del tiempo la demanda fue creciendo y, a la vez, comenzamos a observar que, en algunos casos de mayor complejidad, la psicoterapia individual que ofrecíamos resultaba insuficiente. En ese contexto, decidimos agregar espacios de psicoterapia grupal y grupos de familiares.
De esta manera, más tarde fueron incorporándose otros profesionales al equipo: algunos eran concurrentes y otros, profesionales que habían participado como alumnos de los cursos y estaban interesados en la temática.
La demanda siguió en aumento y la complejidad de los casos también, por lo que decidí redactar un proyecto de Hospital de Día para el abordaje de los consumos problemáticos y proponerlo a la coordinación del equipo de aquel entonces. El mismo fue presentado, pero eran años en los que resultaba impensable proporcionar una asistencia de mayor complejidad a personas con esta problemática dentro de un hospital y menos aún si este era general. El imaginario social, los factores estigmatizadores, el desconocimiento y la idea de que el único abordaje posible para esta problemática debía realizarse en granjas y comunidades terapéuticas para adictos (casi siempre con internaciones durante años y alejados de la comunidad) prevalecía sobre otras alternativas y funcionaba como una barrera infranqueable para la incorporación de tratamientos con fundamentos clínicos y éticos en dispositivos con base en la comunidad.
Tanto en el hospital como en el Ministerio de Salud, en aquella época imperaba la idea de que era posible recibir pacientes consumidores durante una hora, una vez por semana, pero resultaba muy diferente atenderlos todos los días, durante varias horas. Las autoridades expresaban (aunque no de manera oficial) que no permitirían que el hospital se llenara de drogadictos, delincuentes y violentos. Un Jefe de Departamento a cargo de uno de los servicios del hospital de aquella época afirmaba que él no se oponía al tratamiento de esas personas, pero consideraba que “los adictos” estarían mucho mejor atendidos en una casa con un parque grande, con mucho verde y un gran espacio para realizar todas sus actividades. ¡Claro, estaba ofreciendo algo que ya estaba inventado! Una granja, comunidad terapéutica o similar, por supuesto, cuanto más lejos del hospital y de la comunidad, mejor.
Llegó el año 2003 y, gracias al doctor Ricardo Soriano, director de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, y del doctor Eduardo Grande, jefe de división de Salud Mental del Hospital Álvarez, más el interés de las autoridades del Ministerio (que deseaban mostrar a sus votantes que las adicciones formaban parte de las políticas de gestión del Gobierno de la Ciudad), se aprobó el proyecto de Hospital de Día de Adicciones.
Finalmente, el 11 de agosto de 2003 se realizó el acto fundacional, con la presencia de las autoridades y profesionales. Luego, en 2008, el equipo se transformó en Grupo de Trabajo, con la firma de la Resolución ministerial Nº 2701 y con su modificatoria, mediante Resolución Nº 57 del año 2011, adquirió legalidad.
El trabajo del equipo se incrementó y se incluyeron permanentemente más profesionales y prestaciones, con un aumento de la participación en diferentes actividades, dentro y fuera del hospital. Tanto es así que, en 2017, el Grupo de Trabajo de Adicciones fue declarado de Interés por la Honorable Cámara de Senadores de la Nación.
Beneficios del dispositivo
Teniendo en cuenta la posibilidad de contar con recursos terapéuticos ambulatorios y dispositivos intermedios con base en la comunidad, la internación en el área de Salud Mental debe ser considerada, en la mayor parte de los casos, como el fracaso del sistema de sociosanitario de una sociedad.
Es importante destacar que los beneficios que ofrece este dispositivo son numerosos; que se evite la internación es uno de los más relevantes. Además, al realizarse el abordaje de modo interdisciplinario, es posible evaluar al sujeto desde múltiples perspectivas, en tanto se favorece el fortalecimiento del lazo social. Por otra parte, la familia asume un rol fundamental al intervenir en forma activa, permitiendo que se trabajen las dificultades que a menudo surgen durante el tratamiento.
Este dispositivo permite abordar terapéuticamente los conflictos en la relación familiar y su entorno sin que exista una ruptura social, como sucede en la internación. Además, el sujeto tampoco es separado de sus actividades habituales, como por ejemplo el trabajo o el estudio. Es decir que posibilita un abordaje clínico intensivo mientras la persona mantiene su libertad.
Finalmente, otra de las ventajas a tener en cuenta es que un tratamiento de este tipo es mucho más económico que la hospitalización tradicional, tanto desde los costos del sistema de salud como en el aspecto psíquico y social.
Objetivos del Hospital de Día
Antes de comenzar a describir los objetivos propuestos del Hospital de Día, es necesario señalar que la puesta en funcionamiento de este dispositivo, desde el comienzo, se basó en la idea de romper el concepto dominante acerca de que los consumos problemáticos o las adicciones (tal como se las conoce en la actualidad) son enfermedades incurables asociadas al paradigma delincuencia, pobreza y violencia (Galli, 2015, p. 7), siendo el encierro, por consiguiente, la única respuesta para el tratamiento del denominado paciente “drogadicto”.
En realidad, en