El dispositivo del Hospital de Día en Adicciones. Alberto Trimboli
entre los profesionales de la salud, que asocian el consumo con el denominado “flagelo de la droga”, como si esta problemática fuera un “mal” provocado por la intervención de fuerzas sobrenaturales o un castigo divino que lleva irremediablemente, en todos los casos, a cometer delitos o a manejarse como zombis que circulan por la vida como autómatas.
Parecería que, ante el “peligro” que representa esta “enfermedad incurable”, la internación constituye la única opción que encuentra la sociedad para dar respuesta a la demanda de las personas con consumo problemático de drogas. El encierro, entonces, no constituye “una respuesta técnica a un problema para especialistas, sino más bien una estrategia defensiva, destinada a mantener a los enfermos fuera de la sociedad” (Basaglia y Basaglia Ongaro, 1973).
En este contexto, además, es sumamente importante que el tratamiento se base en normas éticas, brindando a las personas que padecen esta problemática las herramientas que permitan que sean ellas mismas quienes decidan sobre su vida, evitando la exclusión, pero también la tutela.
Dicho esto, los objetivos del Hospital de Día son:
1. Lograr la inclusión sociosanitaria. Esto es fundamental; se trata de integrar a una persona al sistema de salud, dándole la posibilidad de circular por los mismos espacios por donde transitan la mayor parte de los ciudadanos para acceder a la atención sanitaria. Esto produce efectos terapéuticos.
Es habitual observar que, generalmente, las respuestas para las personas que padecen esta problemática consisten en programas socioculturales (canchas de futbol, espacios de cine, pintura o música), alimentación y otros aportes relacionados con necesidades básicas insatisfechas. Por supuesto, es innegablemente necesaria la implementación de este tipo de planes –especialmente en sectores de bajos recursos económicos– pero ese es solo un aspecto del problema. En efecto, el enfoque social no debe confundirse con el sanitario. Los problemas de consumo no solo deben tratarse desde lo social, sino también desde el punto de vista sanitario con abordajes clínicos, un rasgo ausente en la mayoría de esos programas.
2. Evitar la internación. El Dispositivo del Hospital de Día tiene por objeto, además, ofrecer un abordaje de alta complejidad ambulatoria como alternativa a la hospitalización de tiempo completo, evitando así la separación del sujeto de su entorno familiar, social, laboral y educativo. Sobre este punto, creo que es importante resaltar que, muchas veces, en las internaciones, además de quitar el bien más preciado de un sujeto –la libertad–, prácticamente no existen actividades terapéuticas de ningún tipo, reduciéndose el abordaje a la toma de medicación, actividades recreativas, comer y dormir.
3. Obtener el fortalecimiento del lazo social. Otro de los objetivos es ofrecer a la persona un espacio social transitorio, para favorecer el fortalecimiento del lazo social mediante la interacción continua con el resto de los pacientes, los profesionales del equipo y los demás actores de los diferentes servicios integrantes del hospital.
4. Evitar la estigmatización y exclusión. Como ya hemos descripto, las personas con esta problemática sufren un continuo rechazo por parte de la sociedad, en general, y del sistema de salud, en particular. Incluso es frecuente observar cómo este proceso es naturalizado por los pacientes y sus familias, que aceptan pasivamente el lugar que la sociedad les asigna. La incorporación de estas personas al hospital general favorece su integración y evita la estigmatización y exclusión del ámbito de salud, al permitir la inclusión sociosanitaria y el pleno uso de sus derechos.
Relación intrahospitalaria y con otros sectores de la sociedad
En el sistema de salud argentino no existe una verdadera articulación comunitaria, colectiva y territorial similar al existente en la Ciudad de Trieste (Galli, 2015, p. 8). Por eso, al ocuparnos de una problemática de salud que atraviesa múltiples esferas de la vida del sujeto, es indispensable establecer relaciones con los diferentes servicios del hospital, como así también con sectores externos íntimamente vinculados con él, especialmente los relacionados con el área social.
En efecto, nuestro dispositivo mantiene una estrecha relación con diferentes servicios del mismo hospital (obstetricia, clínica médica, traumatología, laboratorio, infectología, neurología, entre otros) y con diversos organismos sociales y de salud que se encuentran fuera de la estructura hospitalaria.
Así pues, establecemos relación permanente con instituciones del área social para tramitar variadas necesidades que pudieran surgir durante el tratamiento: subsidios para vivienda, cursos de capacitación laboral o cualquier otra necesitad, según surja de cada caso en particular.
También mantenemos relación con organizaciones de la sociedad civil y con empresas o cooperativas de inclusión sociolaboral, con las que emprendemos trabajos de prevención o de reducción de daños, entre otros.
Asimismo, existe una muy fluida relación con el Órgano de Revisión de la Ley Nacional de Salud Mental, la Unidad de Letrados del art. 22 y otros organismos de defensa de los derechos de los usuarios de los servicios de salud mental.
La organización
El dispositivo está integrado por un equipo interdisciplinario de profesionales que interviene, fundamentalmente, desde una clínica inclusiva y con perspectiva de derechos. Para que un dispositivo tan amplio y complejo funcione en forma articulada y con objetivos comunes, es necesario establecer canales de discusión y debate entre los integrantes del equipo. También es importante fijar diferentes responsabilidades.
En ese contexto, la reunión de equipo semanal es fundamental: en ella se discuten los casos más complejos, la incorporación de nuevos pacientes, las dificultades en algún sector y también los aspectos netamente organizativos, como licencias y reemplazos temporarios de profesionales, elaboración de trabajos de investigación o participación en cursos o actividades científicas, entre otros.
Como se verá a lo largo del libro y ya he mencionado, la orientación teórica de los miembros del equipo es respetada. La mía, particularmente, es psicoanalítica, al igual que la de muchos profesionales que integran el equipo, pero hay otros miembros del mismo cuya orientación es cognitiva y sistémica. Es decir que tratamos de elegir las herramientas terapéuticas más valiosas de cada orientación para llevar a cabo nuestra tarea.
Criterios de admisión y de exclusión
Si este libro hubiera sido escrito al comienzo de nuestra experiencia, seguramente el desarrollo de este punto ocuparía varias páginas. Pero, con el correr del tiempo, prácticamente no existen criterios de admisión ni de exclusión en el Hospital de Día. En efecto, para que una persona sea incluida al dispositivo, no es necesario que deje de consumir antes de iniciar tratamiento; tampoco que tenga una familia que lo contenga y participe del proceso terapéutico, ni es motivo de exclusión que haya tenido problemas con la justicia o que sufra un padecimiento mental grave (lo que se conoce comúnmente como un paciente dual). De igual modo, no existe un criterio de edad mínima ni máxima para ser incluido en el dispositivo; depende del perfil del grupo de ese momento histórico.
En cuanto a los criterios de exclusión del Hospital de Día, sucede algo parecido a lo de los de admisión. Solo podemos enumerar básicamente dos criterios claros de exclusión: que el paciente presente características psicopáticas muy marcadas o que tenga un padecimiento mental grave no compensado. Como se verá, con esto lo que se pretende es preservar al grupo de pacientes, ya que, según nuestra experiencia, cuando ingresan pacientes con esas características ese hecho influye negativamente en la dinámica grupal y en el desarrollo normal del proceso terapéutico, poniendo en riesgo a los demás. Si se presentan pacientes de estas características que por las mismas no tienen la indicación de ser incluidos en el dispositivo del Hospital de Día, les ofrecemos otro abordaje, como puede ser psicoterapia individual o psiquiátrica.
La dinámica