El libro conciso de la punción seca (Color). John Sharkey
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En una muestra de cadáver recién congelada, la fuerza de estiramiento aplicada a los tejidos de la cara anterior del antebrazo evidencia la disposición fractal caótica de la fascia profunda (fotografía de J. Sharkey, 2010).
Este nuevo modelo de estructuras biológicas basado en el concepto de biotensegridad identifica la fascia como el miembro tensional continuo. En un modelo de tensegridad, las fuerzas tensionales continuas (de los tejidos miofasciales) proporcionan un «océano» dentro del que flotan los pilares (en el cuerpo humano, estos «pilares» son los huesos que son continuos, ya que son fascia, aunque virtualmente están separados y no transmiten de manera directa las fuerzas de compresión entre sí). Según describió Fuller en 1961, los miembros tensionales son continuos y distribuyen directamente su carga tensional a todos los otros miembros tensionales.
Interesante imagen que ilustra el entramado tensional omnidireccional que es la fascia. Incluso las fibras musculares constituyen una forma especializada de la fascia. La ausencia de un vector preciso posibilita la adaptación máxima de la estructura en una evolución continua del equilibrio a través de las fuerzas de tensión y compresión. Este es el caos fascial del que con tanta elocuencia habla mi colega Jean Claude Guimberteau (fotografía de J. Sharkey, 2010).
Los océanos fasciales se convierten en mares, lagos, ríos, corrientes y arroyos; la piel y el hueso representan costas marinas opuestas. Las propiedades newtonianas, hookianas y mecánicas lineales constituyen la base para el edificio de todo lo no biológico (Levin, 1995). Esta descripción apoya la imagen recientemente más aceptada de un tejido continuo, ubicuitario en la naturaleza, que conecta la izquierda con la derecha y el arriba con el abajo, rodeando y permeando todo el cuerpo. Los tejidos conectivos derivados del mesénquima proporcionan un entramado de comunicación a todo el cuerpo (Schleip y Muller, 2013).
Esta potente imagen de la fascia superficial (retirada como una estructura continua) permite al terapeuta de los puntos gatillo miofasciales con punción seca hacerse una idea de la continuidad fascial y de la naturaleza ubicuitaria de este tejido que lo rodea todo (fotografía de J. Sharkey, 2010).
La punción seca de los puntos gatillo miofasciales proporciona un mecanismo para restaurar el tono fascial, tan vital para la biotensegridad, y procura el regreso a la homeostasis, con lo que se normalizan los tejidos asociados y conectados con el punto gatillo miofascial. De hecho, la fibra muscular dentro de la que se aloja el punto gatillo miofascial es en sí una especialización de la fascia. Las fibras musculares forman parte de un continuo de la especialidad que incluye todos los tejidos de lo que Stephen Levin y Graham Scarr calificaron como el sistema mesocinético.
Establecer el escenario
Como anatomista clínico, no me canso de recalcar la necesidad de que el terapeuta disponga de un conocimiento fundamentado de la anatomía, que incluye la anatomía superficial, topográfica y macroscópica. Es vital que el terapeuta se tome su tiempo para acostumbrarse a las diferentes longitudes de las agujas y adquirir la capacidad de visualizar la aguja una vez que ha sido colocada en el tejido. Puedo afirmar que con un excelente conocimiento de la anatomía es prácticamente imposible ocasionar lesiones o daños al paciente. Por el contrario, si el terapeuta no dispone de un buen conocimiento de la anatomía, solo será cuestión de tiempo que cause daños o lesiones al paciente. Hay que conocer la anatomía.
Como soy fisiólogo del ejercicio, he tenido dificultades en comulgar con la propuesta de Travell y Simon de que la localización de los puntos gatillo miofasciales comunes puede identificarse colocando una X encima de las localizaciones específicas de un determinado músculo. Por ejemplo, en el volumen 1 de los famosos libros rojos (Simons, Travell y Simons, 199; pág. 331), las figuras de Barbara Cummings del músculo masetero incluyen varias X gruesas que marcan las posiciones de determinados puntos gatillo miofasciales. El tamaño de cada X es tal que si se superponen todas las imágenes, las X cubren todo el músculo. Una sola X cubre cientos de miles de las fibras superficiales a las profundas.
En mi trabajo cotidiano hablo con terapeutas que me explican que no pueden encontrar el punto gatillo miofascial en el centro de las fibras más verticales de la parte superior del músculo trapecio, según se describe en la página 279 de Simons, Travell y Simons (1999). Con la capacidad de palpar de forma adecuada y siendo conscientes de que el punto gatillo miofascial puede formarse en cualquier parte dentro del músculo, estos terapeutas se dedican a investigar más y refieren que han encontrado al responsable a un nivel distal, lateral o superior con respecto a la localización identificada con la X.
Al utilizar el método Thiel soft-fix de disección de cadáveres, he podido demostrar lo que he denominado islas musculares. Las islas musculares son manchas pequeñas, aisladas pero regulares de fibras musculares o cuerdas finas largas de fibras musculares que se encuentran en los tendones musculares o transcurren en serie con estos. En mi opinión, este es el motivo por el que los terapeutas encuentran y pueden irritar lo que se denomina los puntos gatillo de inserción. De hecho, las islas musculares pueden localizarse en cualquier parte, en especial en la zona subcutánea, y representan lo que algunos investigadores suelen denominar un efecto panículo. La disección proporciona una realidad distinta de la anatomía, una que no es tan uniforme ni tan ordenada como la que podríamos ver en los libros de texto de anatomía clásica.
Imagen de una extremidad inferior (vista anterior) con la piel reflejada, que muestra las fibras musculares aisladas justo por debajo de la piel o las «islas musculares» (fotografía de J. Sharkey, 2015).
¿Por qué considerar la punción seca de los puntos gatillo miofasciales en el tratamiento del dolor miofascial crónico?
El dolor miofascial procede del músculo y de su tejido conectivo (Shah y Heimur, 2012). Según Simons, Travell y Simons (1999) y lo confirmado por numerosos investigadores a lo largo de los años precedentes (Mense, 2010), los puntos gatillo miofasciales son responsables o intervienen en hasta un 85 por ciento del dolor musculoesquelético. Es habitual omitir o ignorar los puntos gatillo miofasciales como causas de las patologías álgicas musculoesqueléticas comunes, crónicas o agudas. Mi colega el investigador Jay Shah ha demostrado que los puntos gatillo miofasciales activos tienen un entorno bioquímico nocivo —incluyendo la sustancia P, las bradicininas y otras sustancias, que son la raíz del dolor—. De hecho, muchas terapias basadas en fármacos han demostrado no ser más eficaces que el placebo.
Un estudio doble ciego controlado sobre la punción seca, realizado por Mayoral y cols. (2013), mostró que el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales fue superior al placebo. En la práctica clínica, para muchos pacientes y profesionales de la salud el control o la erradicación del dolor es el aspecto principal. Cabe destacar que los cambios en las sensaciones, como un prurito constante, un adormecimiento, un picor, un ardor, un hormigueo o la sensación de agua corriente sobre la piel, son componentes del espectro del dolor. Se trata de sensaciones reales que los pacientes sienten a diario, algunos las veinticuatro horas del día, cada día. No necesariamente los cambios en las sensaciones tienen que significar un dolor de por sí, sino más bien son variaciones de la percepción del dolor.
Un dolor que irradia por la cara anterior de la extremidad superior y termina en la muñeca y la palma significa una lesión del nervio braquial. Cuando se han agotado todas las medidas de la evaluación médica tradicional sin que se identifique ninguna causa o etiología fisiopatológica subyacente, hay que pensar en los puntos gatillo miofasciales del tejido conectivo. Los puntos gatillo miofasciales pueden imitar o desempeñar un papel significativo en migrañas, cefaleas cervicogénicas, hombro congelado y percepción de dolor asociado,