Parkinson. Группа авторов

      GenChromosomAlte NomenklaturNeue NomenklaturMerkmaleErbgang

      AD = autosomal-dominant; AR = autosomal-rezessiv; XR = X-chromosomal rezessiv; LBD – Demenz vom Lewykörpertyp; IPS – idiopathisches Parkinson-Syndrom; DS – Deletionssyndrom

      ^a Gendosisveränderung: bei Duplikationen liegt ein Allel in gedoppelter Form vor, daher insgesamt 3 statt 2 Allele, bei Triplikationen sind entweder beide Allele gedoppelt oder ein Allel liegt in verdreifachter Form vor (4 statt 2 Allele)

      Falldarstellung

      Anamnese

       Bewegungsstörung bei einer 18-jährigen Patientin

       Dopaminerge Medikation

      Nach regelrechter Geburt und unauffälliger motorischer und geistiger Entwicklung traten bei der 18-jährigen Patientin im Alter von elf Jahren erstmalig Symptome einer Bewegungsstörung auf. Es wurde berichtet, dass sie Schwierigkeiten beim Gehen entwickelt habe. Die Füße hätten sich einwärts gedreht und sie habe daher verstärkt auf den Fußaußenkanten gehen müssen. Die Symptomatik habe bereits damals im Laufe des Tages stetig zugenommen. Eine orthopädische Abklärung habe keinen richtungsweisenden Befund ergeben. Im Alter von 13 Jahren wurde mittels MRT eine Arnold-Chiari-Malformation nachgewiesen. Nach neurochirurgischer Behandlung habe sich die Gehfähigkeit für kurze Zeit etwas gebessert. Die Gangstörung habe danach aber wieder deutlich zugenommen, der ganze Körper sei verkrampft gewesen. Das Gehen sei daher über einige Jahre nicht möglich gewesen, weshalb sie für diesen Zeitraum auf einen Rollstuhl angewiesen gewesen sei. Im Alter von 17 Jahren habe sie erstmalig Levodopa (L-Dopa) erhalten, was unmittelbar mit Einnahme der ersten Tablette zu einer dramatischen Besserung geführt habe. Inzwischen könne die Patientin unter dopaminerger Medikation normal gehen und sei nahezu beschwerdefrei. Die vegetative Anamnese ist unauffällig, der Schlaf ebenfalls. Der Geruchssinn wird ebenfalls als unauffällig angegeben.

      Klinischer Befund

       Generalisierte Dystonie

      Vor Beginn der dopaminergen Behandlung zeigte sich bei der vorwiegend im Rollstuhl sitzenden Patientin eine generalisierte Dystonie mit Betonung der unteren Extremitäten einschließlich dystoner Inversionsstellung der Füße. Nach Einleitung der Therapie fiel im ON-Zustand lediglich eine minimale linksseitige Bradykinese mit leicht irregulärem Finger- und Fußtapping und repetitivem Faustschluss auf sowie eine leicht dystone Handhaltung beidseits im Armvorhalteversuch und in der Schreibprobe auf. Das Gangbild war unauffällig mit regelrechter Schrittlänge, Wendeschrittzahl und regelrechtem Mitschwingen der Arme (MDS-UPDRS III: 11/132 Punkte). Im Riechtest (Brief Smell Identification Test) ergab sich eine normale Riechfunktion.

      Diagnose

       Genetische Diagnostik

      Aufgrund des sehr frühen Erkrankungsalters wurde eine genetische Diagnostik eingeleitet, in der pathogene compound-heterozygote Mutationen im Parkin-Gen (c.1A>G (p.Met1? (de Lau und Bretele 2006)³) + Ex11 del) nachgewiesen werden konnten. Bei den Eltern bestand eine molekulargenetisch bestätigte heterozygote Anlageträgerschaft. Somit konnte bewiesen werden, dass die Mutationen bei der Patientin auf beiden Allelen und nicht beide Mutationen auf nur einem Allel liegen. Die Symptomatik sprach hervorragend auf L-Dopa an, weshalb die Diagnose eines autosomal-rezessiv vererbten Parkinson-Syndroms mit biallelischen Mutationen im Parkin-Gen gestellt werden konnte.

      Therapie

       Rasagilin und Levodopa/Carbidopa

      Die Patientin wird seit der Diagnosestellung vor einem Jahr mit Rasagilin (1 mg/die) und Levodopa/Carbidopa (4 x 100/25 mg/die) behandelt. Eine Umstellung von Levodopa/Carbidopa auf einen Dopaminagonisten wünschte die Patientin nicht.

      Verlauf

      Nach gut einem Behandlungsjahr berichtet die Patientin aktuell, dass bei verspäteter Einnahme der Medikation, d. h. nach mehr als 4,5 Stunden, die zuvor bestehenden Verkrampfungen wieder deutlich aufträten. Darüber hinaus ist die Symptomatik aber über den kurzen Zeitraum von etwa einem Jahr stabil. Die Patientin ist voll leistungsfähig, hat kürzlich ihr Abitur bestanden und nimmt ein Hochschulstudium auf.

      Diskussion

       Klinisch atypische Präsentation des Parkinson-Syndroms

      Das Parkinson-Syndrom kann wie in diesem Fall skizziert sehr früh im Leben auftreten und sich klinisch atypisch präsentieren, was der Grund für eine verspätete Diagnosestellung sein kann.

      Treten erste Parkinsonsymptome wie hier vor dem 20. Lebensjahr auf, beträgt die Wahrscheinlichkeit für eine monogene Veränderung etwa 70–80 %, meistens im autosomal-rezessiv vererbten Parkin-Gen ( Tab. 2.1). Die Diagnose wird insbesondere bei Parkin-assoziiertem Parkinson-Syndrom oft verspätet gestellt. In unserem eigenen Kollektiv von neun biallelischen Mutationsträgern