VIH y Terapia de Aceptación y Compromiso: adherencia, protocolos de intervención y casos clínicos. Ana Fernanda Uribe Rodríguez
en esta fase crítica, mediante la terapia antirretroviral, pueden ser controlados (Gatell, Clotet, Podzamczer, Miró & Mallolas, 2013).
La intensa investigación realizada ha permitido que desde 1996 los pacientes dispongan de un tratamiento eficaz para frenar la replicación de este virus e impedir su extensión (Delgado, 2011). El tratamiento antirretroviral consiste en el uso de medicamentos específicos contra el VIH, denominados Antirretrovirales (ARV), siendo efectivos para prolongar la supervivencia de los pacientes con infección VIH, mejorar la calidad de vida y retrasar la evolución al estadio sida (Asociación Colombiana de Infectología, Fundación para la Investigación y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social & Ministerio de la Protección Social, 2006; Astuvilca et al., 2007; Fondo Nacional de Recursos, 2019; Hernández & Pérez, 2010; InfoSIDA, 2017, 2019).
Los ARV bloquean la actividad de las enzimas del VIH para impedir que cumplan su función en la célula infectada puesto que ralentizan o detienen la replicación del VIH o producen partículas virales que no son viables, reducen drásticamente el nivel de actividad del virus y su concentración en los diferentes fluidos afectados y recuperan paulatinamente el sistema inmune con el incremento de linfocitos CD4 (InfoSIDA, 2017). La medicación para el VIH tiene los objetivos de aumentar la esperanza y calidad de vida, evitar la progresión de la enfermedad porque se reduce la carga viral a niveles indetectables, se normaliza el estado del sistema inmune y se mantiene el recuento de CD4 en rangos adecuados o aumentarlo, se minimiza la transmisión a otras personas y baja la incidencia de infecciones, periodos de hospitalizaciones y la mortalidad (Gesida, 2019; InfoSIDA, 2017; Ministerio de Salud y Protección Social & Fondo de Población de las Naciones Unidas, 2014; Monforte et al., 1998; Peterson et al., 2000; Programa de Apoyo a la Reforma a la Salud, 2010; Shen et al., 1998).
Las ventajas del TAR son la disminución de la activación inmune y estado inflamatorio crónico, reducción del desgaste del sistema inmune, de la evolución del VIH y de su diseminación a reservorios celulares y órganos santuarios, disminución de incidencia de enfermedades no definitorias de sida (cardiovasculares, renales, hepáticas, neurológicas y oncológicas), descenso de la posibilidad de transmisión, reducción de infecciones oportunistas y neoplasias asociadas con el sida y aumento de la expectativa de vida. Por otra parte, se identifican como desventajas el hecho de ser un tratamiento de por vida, el riesgo de tener efectos secundarios o tóxicos de los medicamentos (gastrointestinales, cardiovasculares, renales, hepáticos, cutáneos), la posibilidad de padecer falla virológica, resistencia viral, limitar opciones terapéuticas, transmitir cepas virales resistentes y evolucionar a una mayor virulencia si no se tiene un nivel óptimo de adherencia; y mantener relaciones sexuales de riesgo por considerar que la terapia reduce el riesgo de transmisión (Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el sida, 2014).
No obstante, a día de hoy, la infección por VIH es considerada incurable con antirretrovirales porque, a pesar de que sea posible frenar completamente la replicación del virus durante largos periodos, si se suspende el tratamiento se reinicia la replicación a expensas de un reservorio de células latentemente infectadas (Delgado, 2011). Así mismo, a pesar de la efectividad de los ARV en el control del VIH, la respuesta al tratamiento se pierde en un gran número de pacientes con el transcurso del tiempo, lo que causa falla virológica (aumento de la carga viral plasmática), falla inmunológica (disminución del recuento de CD4 en la sangre) o falla clínica (afecciones clínicas indicadoras de progresión de la infección), por lo que es fundamental la adherencia del paciente al TAR y de esta forma evitar y retrasar la ocurrencia de estas fallas (Fondo Nacional de Recursos, 2019).
En los países industrializados (Marrazzo & Holmes, 2018), el miedo a la infección por VIH desde los años 80 hasta mediados de la década de 2000, unido a la extensión de las intervenciones conductuales y la mejora de la organización de los sistemas de cuidados de las enfermedades curables de transmisión sexual, contribuyeron inicialmente a frenar la transmisión de estas enfermedades. Sin embargo, la disponibilidad de terapias antirretrovirales altamente efectivas y bien toleradas, ha llevado a que el VIH se haya convertido para muchas personas en una enfermedad crónica asociada con una vida normal y una elevada calidad de vida, lo que podría estar vinculado con el bajo índice de uso del preservativo entre los jóvenes (Centro Reina Sofía sobre adolescencia y juventud, 2019) coincidente con la tendencia creciente de las infecciones de transmisión sexual como la gonorrea, clamidia o sífilis (Rowley et al., 2019; Instituto de Salud Carlos III, 2019). Para la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual se recomienda la reducción de la exposición a estas infecciones mediante la reducción del número de parejas sexuales, la promoción de prácticas de sexo más seguro como el uso del preservativo, la vacunación frente a las infecciones HBV (virus de la hepatitis B) y HPV (virus del papiloma humano), la circuncisión masculina, así como la detección temprana y el inicio precoz del tratamiento de los pacientes y sus parejas sexuales. (Marrazzo & Holmes, 2018).
1.2. Impacto emocional del VIH
El VIH, además de las consecuencias físicas, implica desajustes psicológicos, complicaciones neurológicas (que se presentan de acuerdo con la fase de la enfermedad), efectos secundarios de medicación y sentimientos de culpa de la persona diagnosticada. Así mismo, factores psicosociales como la ansiedad, depresión, apoyo social, calidad de vida, adherencia al tratamiento, afrontamiento del diagnóstico y conductas sexuales de riesgo, pueden incidir en que la enfermedad avance con mayor rapidez, y, por ende, en la vida de las personas seropositivas (Rodríguez et al., 2007).
Las repercusiones emocionales del diagnóstico han ido evolucionando a medida que se han generado los avances diagnósticos y terapéuticos y se ha modificado la respuesta social frente al VIH. En los primeros años de la historia de la infección, el diagnóstico y la manifestación de síntomas de la enfermedad estaban asociados con niveles elevados de ansiedad, depresión e, incluso, con un elevado riesgo de suicidio, aunque el impacto empezó a aplacarse con la difusión de información, el counselling antes y después de la comunicación de los resultados de las pruebas, el acceso a los tratamientos médicos y el cambio en las expectativas de vida (Chesney & Folkman, 1994). Para algunos autores, el sida en sus inicios se convirtió en una especie de “muerte social anterior a la muerte física” en virtud del significado social asociado con el diagnóstico (Sontag, 1989).
El diagnóstico inicial de seropositividad puede convertirse en una crisis vital que altera los patrones adaptativos habituales del individuo puesto que produce estrés, sentimientos de preocupación por la amenaza que, para su vida, representa la infección por VIH, ansiedad derivada de un futuro incierto por el hecho probable de no disponer claramente de los recursos necesarios para hacer frente a su situación actual, abatimiento y posible depresión ante la eventualidad de una muerte temprana para sí mismo o para personas con las que tiene fuertes vínculos afectivos, por lo que afectan la percepción del paciente sobre su estado de salud/enfermedad, su calidad de vida e inciden en la progresión de la enfermedad (Arranz, Bayés & Viladrich, 2001).
En la actualidad, nuestra experiencia clínica ha revelado que, gracias a la implementación de la terapia antirretroviral de gran actividad, la percepción social del VIH se ha modificado sustancialmente y la infección se suele vivir como una enfermedad crónica con escasa repercusión en la calidad de vida. No obstante, el proceso de asimilación, aceptación y afrontamiento del diagnóstico está marcado por el estigma social que mantiene asociado, si bien de manera más soterrada y menos visible que hace años. Aunque en España continúan detectándose actitudes discriminatorias hacia las personas con VIH (Ministerio de Sanidad, 2013), también se ha identificado una tendencia descendente en el rechazo hacia las personas con VIH en el ámbito escolar, laboral y comercial (Ministerio de Sanidad, 2014). Sin embargo, en Colombia persisten actitudes de estigma y la discriminación hacia las personas con VIH, lo que continúa siendo una barrera para la prevención y la atención integral en salud (Bermúdez-Román, Bran-Piedrahíta, Palacios-Moya & Posada-Zapata, 2015; Simbaqueba, Pantoja, Castiblanco & Ávila, 2011; Tamayo-Zuluaga, Macías-Gil, Cabrera-Orrego, Henao-Peláez & Cardona-Arias, 2014).
Es muy característico que las personas diagnosticadas mantengan en