Augmentationschirurgie. Hendrik Terheyden
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Abb. 2-24 a. Beginnende Dehiszenz 8 Tage nach Knochenblocktransplantation. b. Bei weiterem konservativem Abwarten vergrößerte sich die Wunddehiszenz 14 Tage postoperativ. Noch immer liegt kein eitriger Wundinfekt vor. Dieser Block ging später durch Sequestrierung verloren. Eine rasche Intervention durch Sekundärnaht wäre vielleicht erfolgreich gewesen.
2.10Biofilm als auslösender Faktor der gestörten Wundheilung
In der Medizin ist das Problem der biofilmbedingten Infektionen erst relativ spät in den letzten Jahrzehnten erkannt worden27. Wahrscheinlich können alle nicht obligat intrazellulär lebenden humanpathogenen Bakterien und Pilze Biofilme bilden28. Biofilmbedingte Infektionen sind deshalb problematisch, weil der Biofilm die Bakterien mechanisch und durch biologische Resistenzmechanismen vor Antibiotika schützt29. Auch in der Orthopädischen Chirurgie sind Wundinfektionen30, periprothetische Gelenkinfektionen und Osteomyelitiden durch das Biofilmproblem bekannt31.
Am Kiefer und in der intraoralen Chirurgie treten die meisten Infekte oder Wunddehiszenzen bei Augmentationsoperationen klinisch 4 bis 10 Tage postoperativ auf, weil Bakterien erst eine gewisse Zeit brauchen, um einen Biofilm aufzubauen. Ohne diesen können sie im Wirt nicht überleben. Es ist davon auszugehen, dass diese Biofilme per continuitatem von den angrenzenden Zähnen, über die Nahtlücken und über die Stichkanäle der Nahtmaterialen in die Tiefe vordingen (Abb. 2-25). Insbesondere bei Auflagerungsosteoplastiken (Onlay grafts) liegen die Materialien im Gegensatz zur Platzierung in Knochenbinnendefekten nahe der Oberfläche. Es ist illusorisch davon auszugehen, dass man beispielsweise mithilfe eines Mikroskops die Wunde so fest vernähen kann, dass Bakterien nicht durch die Lücken der Naht in die tieferen Schichten der Wunde vordringen können.
Abb. 2-25 Die Fäden der Naht mit bakteriellen Auflagerungen nach einer Woche. Inbesondere gezwirnte Fäden sind eine gute Grenzfläche für Bakterien zur Ausbildung eines Biofilms. Die Bakterien können die Fäden als Zwischenbasis zur Invasion der Wunde über die Stichkanäle nutzen.
Mit Nahttechniken kann man dem Problem der Wunddehiszenz nicht ausreichend begegnen.
Sobald die Bakterien in der Wunde auf hartes Material und damit auf eine Grenzfläche von fest zu flüssig stoßen, können sie adhärieren und mit dem Aufbau eines Biofilms beginnen. Solche Biofilme entstehen immer an Grenzflächen von fest zu flüssig. Die Bakterien heften sich an die feste Seite an und können so in den Genuss von Scherbewegungen der umgebenden Flüssigkeit kommen. Diese brauchen sie auch, denn ansonsten wäre die umgebene Lösung in kurzer Zeit frei von Substrat, aber dafür voll von Stoffwechselprodukten, sodass die Bakterien ersticken würden. Die Scherbewegungen der Flüssigkeit sind der Grund, warum Korallen Stützgerüste aufbauen und warum sich an Bootsrümpfen Biofilme etablieren können, die das Streichen mit Antifouling nur schwer unterbinden kann. Auch die Zahnoberfläche ist ein Beispiel für fest zu flüssig und reichert bekanntermaßen Plaque an. Grenzflächen von fest zu flüssig ermöglichen das Bakterienwachstum und sind der Grund dafür, warum ePTFE-Membranen im Vergleich zu weichen Kollagenmaterialien mehr Dehiszenzen erzeugen. Kollagen ist wasserlöslich und liegt daher in Form eines weichen Gels in der Wunde vor, das keine Scherbewegungen ermöglicht, sondern im Flüssigkeitsstrom mitschwimmt. Ein Knochenblocktransplantat bietet eine Grenzfläche.Die Weichheit von L-PRF- und PRP-Koageln ist möglicherweise ein ganz naheliegender Grund, warum diese Materialien die intraorale Weichgewebeheilung begünstigen. Sie können keine Grenzflächen mit Scherbewegungen zur Wundflüssigkeit aufbauen.
2.11Das Wettrennen der Bakterien gegen die Angiogenese
Man kann davon ausgehen, dass die Augmentationsmaterialien in der Regel nach präoperativer bakterizider Single-shot-Antibiose steril in die Wunde eingebracht werden. Aber insbesondere bei Auflagerungsosteoplastiken liegen die Materialien nahe der Oberfläche unter den Nahtlücken. Es ist wahrscheinlich zu mechanistisch gedacht, dass eine Wundnaht die Bakterien dauerhaft davon abhält, in die tieferen Schichten der Wunde vorzudringen.
Transplantiertes Fremd- oder Eigenmaterial ist avaskulär und hat zunächst keine eigene Abwehr. Es dauert etwa 14 Tage, bis Blutgefäße in das Material eingewachsen sind32. Bis dahin können sich auch auf einem primär steril eingebrachten Material sekundäre Biofilme ausbilden. Erst wenn nach 14 Tagen das Fremdmaterial in durchblutetes Gewebe integriert ist, können die Abwehrzellen zum Material vordringen und dieses fortan bakterienfrei halten. Das Konzept einer erfolgreichen Wundversorgung beruht darauf, in den sensiblen ersten 14 Tagen das Vordringen der Bakterien zum Biomaterial möglichst lange zu behindern und zu verlangsamen, sodass das Wettrennen zwischen den vordringenden Blutgefäßen und den vordringenden Bakterien zugunsten der Körperzellen gewonnen wird (Abb. 2-26) .
Abb. 2-26 GBR-Knochenwunde: Wettlauf der Neoangiogenese mit dem Biofilm. Aus der linken Seite schaffen es die Blutgefäße, die Knochenersatzmaterialpartikel (blau) durch Blutgefäße vaskulär zu erschließen, bevor der Biofilm per continuitatem durch die Wundlücken eingewachsen ist. Auf der rechten Seite waren die Bakterien (rote Punkte) schneller und konnten auf der Grenzfläche der Knochenersatzmaterialpartikel zur Wundflüssigkeit einen Biofilm etablieren, der sie vor der Immunabwehr abschirmt. Dieser toxinbeladene Teil der Partikel wird später eitrig abgestoßen und wird nicht knöchern integrieren (vgl. Weichgewebewunde Abb. 2-8).
2.12Klinische Konsequenzen, Vorbeugung der Wunddehiszenz
Um Wunddehiszenzen über Knochentransplantaten oder über der Oberfläche harter Fremdmaterialien zu vermeiden, ist es in der Logik des Wettrennens sinnvoll, die Bakterien zu behindern (siehe Kapitel 15).
Diese Behinderung der Bakterien geschieht klinisch durch simple Verlängerung der Wegstrecke, indem das Knochenersatzmaterial in Inlay und Interpositionsdefekte anstelle von Onlays eingebracht wird. Auflagerungsosteoplastiken sind daher kritischer als Interpositionsosteoplastiken. Vestibulumschnitte sind bei Auflagerungsosteoplastiken zwar sicherer als Kieferkammmittenschnitte, aber Vestibulumschnitte sind unphysiologisch für die Weichgewebedurchblutung und sollten vermieden werden, sodass man dann eher das Augmentationsverfahren als die Schnittführung modifizieren sollte.
Das Hineinwandern der Bakterien kann durch die Nahttechnik behindert werden. Auch wenn es unmöglich ist, dauerhaft bis zum Heilungsabschluss eine bakteriendichte Naht zu erzielen, so kann doch schonend genähtes durchblutetes vitales Gewebe den Bakterien die innate Immunabwehr entgegensetzen. Das Ziel der Naht ist also eine makroskopisch feste Adaptation von gut durchbluteten Wundrändern, was am ehestens bei Schnitten innerhalb der befestigten Gingiva, also in Kieferkammmitte und Zahnfleischsulkus, gelingt.
Wenn die Naht von den Bakterien überwunden ist, gilt es, den weiteren Weg zu blockieren. Dies erfolgt intraoperativ durch Einlage einer Barrieremembran. Kollagenmembranen blockieren den Weg der Bakterien für einige Zeit, bis diese von bakteriellen Enzymen verdaut wurden. Das dauert bei einer