Kaufmann/Kauffrau im Gesundheitswesen. Jochen Gürtler
und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und ………, dem allgemein anerkannten Stand der ………… Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und …………. sein, darf das Maß des …………………. nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen ……. sowie …… erbracht werden.
Aufgabe 9
Herr T. fragt bei seiner Kasse schriftlich nach, ob deren Satzung freiwillige Impfleistungen (Gelbfieberimpfung für Afrika-Touristen) bezahlt und erhält eine abschlägige Antwort. Frau G. wird per Post die Bewilligung ihrer Kasse einer Mutter-Kind-Kur im August 2017 zusammen mit ihrem Sohn zugestellt. Bitte überprüfen Sie jeweils, ob es sich um einen Verwaltungsakt handelt und begründen Sie Ihre Entscheidung.
Aufgabe 10
Frau F., bei ihrem Mann mitversichert in der AOK Bayern, löst folgende Rezepte ein. Geben Sie bitte an, wie viel sie jeweils zuzahlen muss.
1. Ein Rezept für ihren Mann mit
a) einem Arzneimittel für 25,10 €
b) einem Arzneimittel für 135,40 €
2. ein Rezept für sich selbst mit
a) einem Arzneimittel für 54,70 €
b) einem Arzneimittel für 63,00 €
3. ein Rezept für ihren 15-jährigen Sohn mit
a) einem Arzneimittel für 17,29 €
b) einem Arzneimittel für 55,97 €
Aufgabe 11
Frau S. ist alleinstehende Rentnerin und chronisch krank. Ihr monatliches Bruttoeinkommen beträgt 1214 €. Sie war im vergangenen Jahr 10 Tage (inkl. Entlassungstag) im Krankenhaus, danach wurde sie 22 Tage (inkl. Entlassungstag) in einer stationären Rehabilitationseinrichtung behandelt; für Arzneimittel zahlte sie insgesamt 112,87 € dazu. Hat Frau S. ihre Belastungsgrenze überschritten?
Aufgabe 12
Ein Orthopäde verordnet Herrn Z. 6 x Physiotherapie für je 12,56 €. Wie viel zahlt Herr Z. aus eigener Tasche dazu?
Aufgabe 13
Suchen Sie im SGB V die Rechtsquellen für folgende Aussagen:
1. Für Krankheiten, die nicht wirksam behandelt werden können, finanziert die GKV keine Früherkennungsuntersuchungen.
2. Die Landesverbände und der Spitzenverband der Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.
3. Versicherte können zwischen Kostenerstattung und Sachleistung wählen.
Aufgabe 14
Frau S. bezieht Krankengeld. Ihr monatliches Bruttoentgelt beträgt 3517 €, netto erhält sie 2636 €. Bitte errechnen Sie die Höhe ihres kalendertäglichen Krankengeldes.
3 Die private Krankenversicherung
3.1 Grundprinzipien im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung
Die private Krankenversicherung (PKV) folgt anderen Organisationsprinzipien als die GKV. Im Gegensatz zur GKV sind die Träger der PKV Privatunternehmen, zumeist in der Rechtsform einer Aktiengesellschaft (AG). Ihr Bestreben ist es, im Interesse ihrer Aktionäre einen Gewinn zu erzielen.
Die Beiträge bzw. Prämien zur PKV werden unabhängig vom Einkommen des Versicherten erhoben, ihre Höhe orientiert sich an dessen persönlichem Risiko. Je älter ein Kunde beim Abschluss eines privaten Versicherungsvertrages (= Police, aus dem Griech.: Nachweis, Vertrag) ist, desto höher fällt seine Prämie aus, da mit dem Alter die Ausgaben für medizinische Leistungen ansteigen. Menschen mit Vorerkrankungen und Chroniker zahlen höhere Beiträge als gleichaltrige Versicherte ohne zusätzliche Risiken. Man spricht vom Äquivalenzprinzip (aus dem Lat.: äquivalent = gleichwertig), wenn, wie es bei der Finanzierung der PKV der Fall ist, die eingezahlten Beiträge in etwa den Leistungsausgaben je Versichertem entsprechen. Den Gegenpol zum Äquivalenzprinzip bildet das Solidar - oder Leistungsfähigkeitsprinzip der GKV. Hier werden die Beiträge – allerdings nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze – in Abhängigkeit von der ökonomischen Leistungsfähigkeit des Versicherten, gemessen an seinem Einkommen, erhoben.
Wer sich in jungen Jahren privat versichert, zahlt zu seiner normalen Prämie gleichzeitig einen Zuschlag für sein im Alter ansteigendes Krankheitsrisiko mit. Im Alter wird der angesammelte Betrag dann aufgebraucht (
Angenommen, jemand tritt mit 30 Jahren in die private Krankenversicherung ein: Sein Beitrag wird dann so kalkuliert, dass er nicht aufgrund seines fortschreitenden Alters steigen muss. In jungen Jahren sind im Durchschnitt über alle Versicherten gerechnet, die Leistungsausgaben niedriger als bei älteren Versicherten. Die Prämie für junge Versicherungseinsteiger wird jedoch so kalkuliert, dass sie die durchschnittlichen Leistungsausgaben Junger übersteigt. Aus der Differenz zwischen Prämie und Leistungsausgaben werden Rückstellungen für das Alter gebildet. Das PKV-Unternehmen legt die Altersrückstellungen am Kapitalmarkt verzinslich an. Mit zunehmendem Alter gleichen sich Leistungsausgaben und Prämie an, bis schließlich die Prämie nicht mehr ausreicht, die Leistungsausgaben zu decken. Dann beginnt die Auflösung der angesparten Altersrückstellungen. Die Abbildung verdeutlicht auch, dass die Prämie umso höher zu kalkulieren ist, je später im Leben man einen privaten Krankenversicherungsvertrag abschließt. Die Zeit zum Ansparen der nötigen Altersrückstellungen ist dann kürzer und muss durch eine höhere Ansparsumme, die Prämie eben, ausgeglichen werden.
Abb. 7: Ausgleich von Leistungsausgaben und Altersrückstellungen durch die PKV-Prämie
Möchte ein Privatversicherter den Versicherer wechseln, so kann er seine bisher angesparten Altersrückstellungen nicht mitnehmen, es gibt keine im Fachjargon sogenannte Portabilität (Übertragbarkeit, aus dem Lat.: portare = tragen) der Altersrückstellungen. Wer als Privatversicherter den Anbieter wechselt, wäre gezwungen, in der neuen Versicherung mit einer höheren Prämie einzusteigen. Da dies so gut wie niemand tut, gibt es in der PKV Wettbewerb nur um Neukunden und nicht um bereits Versicherte. In der GKV dagegen gibt es beide Varianten des Wettbewerbs.
Der in Abbildung 7 dargestellte Ausgabenverlauf muss selbstverständlich nicht für jeden 30-Jährigen gelten, der eine private Versicherungspolice erwirbt. So sind Einzelfälle überdurchschnittlich gesunder Versicherter denkbar, bei denen erst in höherem Alter die Leistungsausgaben die Prämie übersteigen. Ebenso gibt es Versicherte, die z. B. in jungen Jahren einen Unfall oder eine schwere Krankheit erleiden und deren Prämie deshalb bereits früh die Leistungsausgaben erreicht. Wichtig ist für die Prämienkalkulation nur, dass sich die Häufigkeiten der beiden als Beispiel genannten Fälle in etwa die Waage halten. In gewissem Maße kommen dann die überdurchschnittlich Gesunden für die überdurchschnittlich Kranken mit auf. Versicherungen funktionieren nur für eine große Zahl von Menschen, denn nur wenn es eine ausreichende Anzahl von Versicherten gibt, lassen sich zuverlässig Durchschnittswerte, wie in der Abbildung dargestellt, berechnen.
Wie Abbildung 7 zeigt, steigt die Prämie nicht an, wenn der Versicherte älter wird. Selbstverständlich wird sie jedoch aus anderen Gründen erhöht (