Enfoque práctico e integral del soporte de vida. Alejandro José Urbina Sánchez
sección completa del tronco, descomposición o cuerpo totalmente congelado).
• Ante temperatura corporal mayor de 30°C se deben realizar las maniobras de RCP convencionales.
Hipertermia
La hipertermia ocurre cuando el cuerpo falla en su capacidad de realizar la termorregulación y la temperatura corporal excede la homeostasis corporal. Se asocia a condiciones exógenas (exposición a fuentes de calor) o endógenas (producción de calor). Algunas de las condiciones patológicas asociadas a hipertermia son el colapso por calor, el golpe de calor y la hipertermia maligna. No existen estudios del manejo de estas condiciones clínicas en pacientes con PCR y por lo tanto no hay claridad si se deben hacer o no modificaciones en el protocolo de RCP convencional. Además de las maniobras de RCP de alta calidad, debe procurarse por realizar un enfriamiento corporal por medio de líquidos endovenosos (LEV) fríos; aplicando apósitos fríos en cuello, axilas e inglés y administrar dantroleno en casos de hipertermia maligna (7).
Hipovolemia
Se define como una reducción en el volumen intravascular. Es la principal causa de muerte por paro cardíaco traumático (7,8) es de aclarar que la RCP en paciente víctima de trauma es un contexto completamente diferente y no será abordado en el presente texto. Se considera absoluta cuando el origen es hemorrágico o relativa cuando se presenta en el contexto de un shock vasopléjico (anafilaxia y sepsis).
Las medidas terapéuticas deben seguir la secuencia de RCP de alta calidad. En presencia de sepsis o cualquier otra causa de hipovolemia de origen no traumático, debe infundirse un bolo de 30 ml/kg de cristaloides intravenosos (IV) tibios y asegurar la vía aérea lo antes posible para contrarrestar otros mecanismos fisiopatológicos como la acidosis o la hipoxia. En paciente con choque anafiláctico el PCR se presenta por choque vasopléjico o por paro respiratorio causado por el edema en la vía aérea y la consecuente hipoxia, llevando a un PCR en caso de no recibir el tratamiento específico de manera oportuna (adrenalina 0.5 mg IM en casos de choque anafiláctico cuando aún el paciente tiene pulso) (7). Ante la presencia de PCR en este escenario deben iniciarse maniobras de RCP de alta calidad, bolo de LEV, uso de vasopresores a dosis intravenosa y aseguramiento precoz de la vía aérea (7, 8). Para profundizar más acerca del manejo de la anafilaxia invitamos a lector a revisar las guías internacionales del tema. Las maniobras de RCP en paciente víctima de trauma son un contexto clínico diferente y escapan al objetivo de esta revisión.
Neumotórax a tensión
Se define como la acumulación de aire en el espacio pleural que causa inestabilidad hemodinámica o falla ventilatoria, sus causas más importantes son: trauma, asma, EPOC, neumotórax espontáneo o iatrogenia en pacientes que reciben ventilación con presión positiva. El diagnóstico es netamente clínico ya que no hay tiempo de acudir a una sala de rayos X. Clínicamente se caracteriza por disnea súbita, asimetría en la expansión torácica, ingurgitación yugular, desviación de la tráquea al lado contralateral, timpanismo a la percusión e hipoventilación pulmonar ipsilateral (7,8).
En la estabilización inicial del paciente se debe realizar una toracentesis, que consiste en una descompresión con aguja de 14 gauge. El procedimiento se realiza puncionando el tórax del paciente en una de las dos siguientes ubicaciones: en el segundo espacio intercostal con línea medioclavicular o en el quinto espacio intercostal con línea axilar anterior del hemitórax afectado; siempre realizar el procedimiento por el borde superior de la costilla inferior para evitar la punción del paquete vasculonervioso intercostal y no retirar el alma del catéter. Luego de la reanimación o estabilización inicial debe realizarse el tratamiento definitivo por medio de una toracostomía (sonda a tórax) (13).
Tromboembolismo pulmonar
Es la causa del 2% al 9% de los PCR que ocurren fuera del hospital y del 5% al 6% de los que ocurren en el entorno hospitalario. Tiene una mortalidad entre el 65% y 90%, sin embargo, solo el 5% de los casos de tromboembolia pulmonar (TEP) desarrollan un PCR (7).
El diagnóstico del TEP durante el paro cardíaco es difícil. La sospecha diagnóstica es fundamental y se basa en la historia clínica y los antecedentes del paciente; adicionalmente el análisis de la onda de capnografía y de la ecografía cardíaca durante el PCR son elementos que pueden orientar hacia el diagnóstico. Se deben considerar los siguientes aspectos:
• Síntomas previos al paro cardíaco como disnea súbita, dolor torácico pleurítico, tos, hemoptisis, síncope o signos de trombosis venosa profunda.
• Antecedentes personales de TEP o TVP previo, cirugía mayor en las últimas 4 semanas, diagnóstico activo de cáncer, uso de anticonceptivos orales o viajes con reposo prolongado.
• Si se logró realizar un EKG en el periodo antes del paro, la sospecha diagnóstica aumenta ante la presencia de bloqueo de rama derecha del haz de hiz, inversión de las ondas T en V1 a V4, patrón S1Q3T3 o QR en V1.
• La incapacidad para lograr una adecuada onda de capnografía durante las maniobras de RCP, a pesar de realizar las maniobras de RCP de alta calidad, debe hacer sospechar TEP.
• La ecografía cardíaca en la cabecera del paciente, sin interrumpir las compresiones torácicas y en manos de personal entrenado, puede orientar hacia el diagnóstico de TEP.
El ritmo de paro más frecuente en el TEP es la AESP. El TEP es la única indicación para realizar trombólisis venosa durante el PCR, la implementación de este tratamiento se relaciona con aumento del retorno a la circulación espontánea, sobrevida al alta hospitalaria y mejores resultados neurológicos; los resultados son mejores entre más temprano se aplique durante la RCP. La dosis recomendada es 50 mg de Alteplase IV (factor activador del plasminógeno), pudiéndose repetir a los 15 minutos. Estos pacientes deben ser sometidos a RCP por tiempo prolongado, es decir, al menos 60-90 minutos. La cirugía para remover el émbolo o la trombectomía mecánica no se recomiendan en el contexto de RCP (8).
Taponamiento cardíaco
Se define como la presencia de líquido en el saco pericárdico que genera presión en el corazón e impide su correcta contractilidad. Tiene altos índices de mortalidad al causar colapso hemodinámico debido a la reducción del llenado atrial y ventricular, aparece principalmente en el contexto de trauma y posoperatorio de cirugía cardíaca.
El tratamiento definitivo es la toracotomía de emergencia con el fin de reparar el defecto y drenar el pericardio; en casos en los que no esté disponible se puede recurrir a una pericardiocentesis guiada por ecografía con el fin de drenar la sangre de manera momentánea, en casos extremos en los que no haya disponibilidad de imagen, se puede realizar el procedimiento sin este apoyo (7,8).
Manejo de la vía aérea durante las maniobras de RCP
El manejo de la vía aérea durante la RCP básica debe realizarse con un dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM).
Monitoreo durante las maniobras de reanimación
El seguimiento de ciertos parámetros fisiológicos durante el PCR es de vital importancia para poder mejorar la calidad de la RCP. Aspectos como la medición de CO2 expirado, presión arterial diastólica, presión arterial sistólica y saturación venosa central han sido postulados como útiles para monitorear las maniobras de RCP, sin embargo, no se ha establecido la meta numérica para cada uno, excepto para (1,3):
• Medición de CO2 expirado: valor < 10 mmHg debe orientar a mejorar la calidad de la RCP.
• Presión arterial diastólica: valor < 20 mmHg debe orientar a mejorar la calidad de la RCP.
Aspectos adicionales
¿Cuál es el límite