Enfoque práctico e integral del soporte de vida. Alejandro José Urbina Sánchez
torácicas, la terapia eléctrica y el uso de vasopresor. El objetivo es aumentar la tasa de éxito en las siguientes descargas. El uso de antiarrítmicos se asocia a un aumento del retorno a la circulación espontánea en pacientes con FV/TVSP refractarias a la desfibrilación (que no responden a la primera descarga) pero no tienen impacto en la sobrevida al alta hospitalaria ni en el resultado neurológico.
• Puede elegirse la amiodarona o la lidocaína, no hay diferencias significativas entre ellas. Se recomienda elegir uno de los dos medicamentos y no el uso intercalado de ellos.
• La amiodarona (ampollas de 150 mg/3 ml) debe iniciarse en dosis de 300 mg luego de la tercera descarga y podría usarse una dosis adicional de 150 mg después de la quinta descarga.
• La lidocaína (ampollas al 1% o 2%, es decir, 10 mg/ml o 20 mg/ml respectivamente) debe iniciarse en dosis de 1-1.5 mg/kg luego de la tercera descarga y podría usarse una dosis adicional de 0.5-0.75 mg/kg después de la quinta descarga.
• La evidencia clínica del uso de antiarrítmicos en PCRIH se extrapola de estudios en el escenario extrahospitalario. A la fecha de la revisión de la guía de reanimación por parte de la ILCOR en el año 2018, no se encontraron ensayos clínicos controlados de uso de antiarrítmicos en pacientes con PCRIH. Se considera que estos medicamentos pueden ser administrados de manera más temprana en el ambiente intrahospitalario (11).
El procedimiento anterior debe repetirse cada dos minutos: desfibrilación cuando está indicada, compresiones torácicas/ventilación y detección de ritmo; tomando las respectivas decisiones en consecuencia. En caso de presentarse un cambio en el ritmo, se debe verificar inmediatamente el pulso central por un espacio no mayor de 10 segundos y proceder según lo encontrado, así (1):
• Presencia de pulso: verificar respiración e iniciar soporte ventilatorio en caso de paro respiratorio o iniciar cuidados posparo.
• Ausencia de pulso: definir cambio a algoritmo de ritmo no desfibrilable.
El retorno a la circulación espontánea se comprueba por medio de la presencia de pulso central y presión arterial, aumento abrupto y sostenido en la onda de capnografía (≥ 40 mmHg) u ondas de presión arterial espontánea en caso de contar con un catéter de monitoría intraarterial (1).
Pacientes con ritmos no desfibrilables
Durante un episodio de PCR, independiente si se trata de un PCRIH o PCREH, al identificar el ritmo cardíaco de paro podemos encontrar un ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP) hasta en el 80% de los casos (2).
• Asistolia: es la ausencia de actividad eléctrica y mecánica cardíaca, se representa por una línea isoeléctrica y plana. Ante la presencia de asistolia deben iniciarse maniobras de RCP y, sin suspenderlas, verificar todas las conexiones del equipo (dispositivo-cables, cables-paciente, dispositivo-paletas, paletas-paciente). Adicionalmente, verificar cuidadosamente el trazado electrocardiográfico en búsqueda de actividad eléctrica, ya que la presencia de estas indica que se puede obtener respuesta ante la estimulación cardiotorácica. Si hay duda de si se trata de una asistolia o una fibrilación ventricular fina, no hay verdadero beneficio en establecer la diferencia (en este caso no hay indicación de cambiar la sensibilidad o cambiar la derivada) y no se debe intentar la desfibrilación; por el contrario, continuar las compresiones y las ventilaciones teniendo presente que, si son de alta calidad, puede mejorar la amplitud y la frecuencia de una posible FV y mejorar la tasa de éxito ante una descarga (1,3,4).
• Actividad eléctrica sin pulso (AESP): es definida como una disociación entre la actividad eléctrica y la actividad mecánica del corazón. Se manifiesta por tener un ritmo cardíaco organizado sin evidencia de contracción miocárdica y, por lo tanto, sin pulso. De acuerdo con esta definición, cualquier arritmia sin presencia de pulso, diferente a la FV o la TVSP, debe ser considerada una AESP. Un fenómeno llamado pseudo-AESP se refiere a la ausencia de pulso y una débil contracción cardíaca evidenciada por ecocardiografía, pero que no logra generar pulso; en términos prácticos y dada la escasa disponibilidad de esta ayuda diagnóstica, todos los pacientes deben ser enfocados como una AESP (1, 3, 4, 5).
Una vez se identifica un ritmo no desfibrilable se debe reiniciar el ciclo de compresiones torácicas/ventilaciones por dos minutos y desde el primer ciclo iniciar la adrenalina en dosis; intervalo y forma de aplicación ya descrito. En caso de PCRIH con ritmo no desfibrilable, el uso temprano de adrenalina (1 a 3 minutos) se asocia con aumento en el retorno a la circulación espontánea, sobrevida al alta hospitalaria y mejor resultado neurológico. Recuerde que se debe verificar el ritmo cada dos minutos y si se presenta un cambio en este, proceder a comprobar la presencia de pulso y proceder según hallazgos (1,3,6,7).
Imagen 1. Algoritmo universal de manejo de paro cardíaco (1).
Los ritmos no desfibrilables se relacionan con situaciones clínicas que en algunos casos podrían ser reversibles si reciben un tratamiento adecuado y oportuno, es por esto por lo que en este escenario clínico el equipo de atención, además de las medidas estándar, debe iniciar lo antes posible la búsqueda activa de esta probable causa y proceder con su corrección inmediata. El factor diferenciador en el abordaje y pronóstico de este escenario clínico es la búsqueda y resolución de la probable causa. Tradicionalmente las guías internacionales de RCP recomiendan iniciar esta búsqueda por medio las 5Hs y 5Ts (hipovolemia, hipoxemia, hidrogeniones, hipo/hiperkalemia e hipotermia; y neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, toxinas, trombosis coronaria y tromboembolismo pulmonar); sin embargo, algunos otros autores solo mencionan 4Hs y 4Ts excluyendo los hidrogeniones y la trombosis coronaria (1,3,6,7,8).
Es importante mencionar que el enfoque diagnóstico de las probables causas debe hacerse de manera rápida, basado en los antecedentes del paciente, los factores de riesgo, la enfermedad actual y la evolución clínica; son pocas las ayudas diagnósticas que podemos utilizar y la no disponibilidad inmediata del resultado en este escenario hace difícil estar plenamente seguros del diagnóstico. Se recalca que no se debe ordenar la toma de paraclínicos durante el PCR.
El análisis del ritmo cardíaco en la telemetría (cardioscopio) durante el PCR podría ayudar a diferenciar las 5Hs y 5Ts, dividiéndolas según la amplitud del complejo QRS. Se asume que el QRS estrecho es relacionado a problemas mecánicos cardíacos como el taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión o el tromboembolismo pulmonar (TEP). Por el contrario, el QRS ancho se asocia a trastornos metabólicos o isquémicos, por ejemplo, hipo/hiperkalemia o intoxicación por bloqueadores de canales de sodio. La AESP por trombosis coronaria (infarto agudo de miocardio) podría manifestarse con complejos QRS anchos o estrechos. Otras ayudas diagnósticas como la ecocardiografía se reservan para personal entrenado en su realización e interpretación. No se deben solicitar gases arteriales durante el PCR pues técnicamente es difícil tomar la muestra en un paciente que no tiene pulso, se desvía la atención del personal de enfermería hacia una actividad innecesaria y además el resultado de estos puede tomar varios minutos (5).
A continuación, haremos una breve revisión acerca del diagnóstico y manejo de algunas de las 5Hs y 5Ts. Remitimos al lector al documento de reanimación en el paciente intoxicado para revisar lo referente a ese tema. No se menciona la acidosis (hidrogeniones) pues no existe evidencia de que apoye el uso de bicarbonato IV en estos pacientes, ni tampoco la trombosis coronaria, en tanto las maniobras convencionales de RCP no varían y tienen como objetivo buscar el retorno a la circulación espontánea para poder llevar el paciente a coronariografía inmediata.
Imagen 2. Algoritmo para la aproximación sistemática