Enfoque práctico e integral del soporte de vida. Alejandro José Urbina Sánchez
continuación, se hace una presentación de los medicamentos sin efectos hemodinámicos directos (“no presores”) como medicamentos antiarrítmicos y otros como el magnesio, bicarbonato de sodio y calcio, que no se recomiendan de forma rutinaria, pero que en algunos casos seleccionados o circunstancias específicas (como se describe más adelante en las causas reversibles de paro), pueden tener un posible beneficio.
• Amiodarona (ampolla de 150mg/3ml): derivado de benzofurano yodado con propiedades electrofisiológicas complejas; aunque está clasificado como un agente antiarrítmico de clase III de Vaughan-Williams, debido a su inhibición de los canales de potasio de salida, el fármaco también tiene efectos de bloqueo de los canales de sodio de clase I, efectos antiadrenérgicos de clase II y efectos de bloqueo de los canales de calcio de clase IV. Está indicada en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), refractarias, en estos casos se recomienda una dosis intravenosa inicial de 300 mg de forma directa, empujar con bolo de 20 ml de solución salina, la dosis inicial de amiodarona se administra luego del tercer intento de desfibrilación.
– Otras indicaciones como control de TV monomórfica hemodinámicamente estable, taquicardia de complejo ancho de origen incierto, taquicardias supraventriculares no controladas por adenosina, maniobras vagales, o para controlar la frecuencia ventricular rápida en fibrilación auricular o taquicardias de complejos anchos, debidas a la conducción de la vía accesoria en arritmias atriales prexcitadas se revisarán en el capítulo de arritmias.
• Lidocaína (vial de 50ml al 2% -20mg/1ml-): es un fármaco antiarrítmico estabilizador de la membrana que actúa aumentando el período refractario de los miocitos. Disminuye la automaticidad ventricular y su acción estética local suprime la actividad ectópica ventricular. La lidocaína suprime la actividad de los tejidos arritmogénicos despolarizados e interfiere mínimamente con la actividad eléctrica de los tejidos normales. Está indicada en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), refractarias, a una dosis inicial de 100 mg (1–1,5 mg/kg) a la tercera descarga. Se puede aplicar un bolo adicional de 50 mg, si es necesario, tras la quinta descarga. La lidocaína es menos eficaz en presencia de hipokalemia e hipomagnesemia, que deben corregirse de inmediato.
• Sulfato de magnesio (ampolla de 2g/10 ml): es un componente importante de muchos sistemas enzimáticos, especialmente aquellos involucrados con la generación de ATP en el músculo. Juega un papel importante en la transmisión neuroquímica, donde disminuye la liberación de acetilcolina y reduce la sensibilidad de la placa motora terminal. Se usa en caso de taquicardia ventricular polimórfica, a dosis de 2 gramos (g), intravenoso por vía periférica directo, empujado por 20ml de solución salina normal y elevación de la extremidad. Se puede repetir a los 10 a 15 minutos (11).
– En pacientes que no están en paro con taquicardia ventricular polimórfica, en quienes se ha documentado prolongación del segmento QTc (puntas torcidas) o hipomagnesemia, se recomienda utilizar 2 g diluidos en 100 ml de dextrosa, para pasar en 10 minutos de forma intravenosa periférica. Debido a que el trastorno de base en estos pacientes es la prolongación del QT se debe dejar una infusión 2 g para 8 horas o dosis por horario de 2 g IV cada 8 horas, por 7 a 48 horas hasta que el intervalo QT sea < 500 milisegundos.
• Calcio (gluconato o cloruro): el calcio juega un papel vital en los mecanismos celulares que subyacen a la contracción del miocardio. Se emplea en circunstancias especiales como en hiperkalemia, sobredosis de bloqueadores de calcio y de betabloqueadores. En un paro cardíaco el calcio se puede proporcionar mediante una inyección intravenosa rápida. La dosis inicial es de 10 ml de cloruro calcio al 10%, dosis que puede repetirse si es necesario. La dosis por kilogramo de peso es 45 a 50 mg/kg IV.
– Tenga presente no administrar soluciones de calcio y bicarbonato de sodio simultáneamente por la misma vía, para evitar la precipitación.
• Bicarbonato de sodio (ampolla de 10mEq/10ml): podría considerarse su uso en casos de hiperkalemia e intoxicación por bloqueantes de canales de sodio (incluido los antidepresivos tricíclicos) asociados con QRS ancho, a dosis de 1 mEq/kg (7, 8).
A y B: Vía aérea y ventilación avanzada
Las pautas del soporte de vida enfatizan la importancia de mantener la oxigenación del cerebro como el objetivo más importante del manejo de las vías respiratorias, siendo subsidiaria la eliminación de CO2 y la protección de las vías respiratorias hasta que se logre un retorno de la circulación espontánea (ROSC).
Durante los primeros minutos después de un paro cardíaco, el suministro de oxígeno al cerebro está limitado principalmente por la reducción del flujo sanguíneo (no por el contenido sanguíneo en sí, el cual presuntamente está disminuido en circunstancias especiales como la hipoxia (ver adelante, causas reversibles de paro), lo que lleva a la recomendación de que la realización de compresiones torácicas de alta calidad tenga prioridad sobre la ventilación durante el período inicial del soporte de vida.
El manejo de las vías respiratorias durante un paro cardíaco generalmente comienza con una estrategia básica como la ventilación con BVM, la cual podría seguirse usando durante las maniobras de RCP avanzada pues no hay evidencia contundente que confirme que el manejo avanzado de la vía aérea con IOT o dispositivos supraglóticos mejore la sobrevida o los resultados neurológicos. Sin embargo, puede ser útil para los reanimadores dominar una estrategia avanzada de vía respiratoria (tubo orotraqueal), así como una segunda estrategia (de respaldo, como los dispositivos supraglóticos) para usar si no pueden establecer el primero de elección.
No hay un momento exacto durante las maniobras de RCP en el cual la literatura recomiende realizar la IOT, la decisión final sobre el uso, tipo y momento de una vía aérea avanzada requerirá la consideración de una serie de características del paciente y del proveedor que no se definen fácilmente en una recomendación global. Lo que sí se recomienda es lo siguiente:
• En presencia de operadores entrenados, la IOT o los dispositivos supraglóticos pueden ser usados una vez su equipo esté listo para el procedimiento y este no interfiera con la calidad de la RCP.
• Si la adecuación de una vía aérea avanzada afecta las compresiones torácicas, los reanimadores pueden considerar posponer la inserción de la vía aérea hasta que el paciente no responda a los intentos iniciales de reanimación y desfibrilación u obtenga retorno a circulación espontánea.
• La realización de la IOT y la verificación del tubo orotraqueal (TOT) deben realizarse con mínimas interrupciones de la RCP.
Desde la instauración de la emergencia sanitaria por COVID-19 se definió que para asegurar con éxito al primer intento la intubación orotraqueal, se pueden suspender las compresiones torácicas.
• No se deben usar medicamentos para sedar o relajar el paciente que está en paro cardiorrespiratorio y se le van a realizar maniobras avanzadas para el manejo de la vía aérea.
• No se recomienda hacer presión cricoidea (maniobra de Sellick) (COR 3 LOEC-LD).
• Una vez realizada la IOT, se aconseja usar una onda de capnografía para confirmar la posición del TOT, monitorear su correcta posición y la calidad de la RCP.
• En pacientes con IOT que continúen en paro cardiorrespiratorio, la ventilación debe realizarse de manera asincrónica con las compresiones torácicas, suministrando una respiración cada 6 segundos (10 respiraciones por minuto).
Se recomienda utilizar filtro microbiológico (filtran virus o bacterias) al emplear un BVM o cuando se cuente con un dispositivo supraglótico o tubo orotraqueal.
Pacientes con ritmos desfibrilables
Una vez reconocido el estado