Enfoque práctico e integral del soporte de vida. Alejandro José Urbina Sánchez
flujo; es importante mencionar que los efectos deletéreos de la hiperoxia en el síndrome posparo no se extrapolan al estado intraparo (1,3).
Tabla 1. Ritmos de paro cardíaco (1,4,5).
| Desfibrilables | No desfibrilables |
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FIBRILACIÓN VENTRICULAR
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ASISTOLIA
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TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
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ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO
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Independientemente de si se trata de un PCRIH o PCREH, el ritmo cardíaco debe ser identificado lo más pronto posible dentro de las maniobras de reanimación, lo que permitirá el inicio inmediato de la terapia eléctrica tipo desfibrilación en los ritmos que se definen como desfibrilables (TVSP y FV). La desfibrilación es la medida terapéutica que ha demostrado mejoría en el retorno a la circulación espontánea en este tipo de pacientes, con una efectividad del 85%-98% para equipos con onda bifásica. Hay que aclarar que en el escenario intrahospitalario debe preferirse el uso del desfibrilador manual sobre el desfibrilador externo automático (DEA) (1,3,9). Algunos aspectos para tener en cuenta al usar la desfibrilación son:
• Ubique las paletas o los parches: la posición convencional es esternal-apical. Uno de los electrodos se instala a la derecha del esternón, debajo de la clavícula. La paleta o el parche apical se ubica en la línea medio axilar izquierda. Tenga presente que hoy en día más pacientes se presentan con dispositivos médicos implantables (cardiodesfibriladores, cardioversores o marcapasos); se recomienda situar el electrodo al menos 8 cm de distancia o emplear una posición alterna para los electrodos (anterolateral o anteroposterior) (9).
• Con miras a disminuir la impedancia del tórax se debe: aplicar gel transmisor, disminuir el vello corporal, retirar humedad, poner las paletas en posición transversal; además el electrodo apical debe estar libre de cualquier tejido mamario y se recomienda que el operador cuando usa las paletas, las aplique firmemente contra el tórax (se estima una fuerza de 8 kg en el adulto, con la cual mejora la interface entre el electrodo y la piel además que se reduce el volumen torácico) (1,9).
• Recuerde que uno de los criterios de compresión de alta calidad implica disminuir al máximo las interrupciones (10). La pausa previa a la descarga debe mantenerse en un mínimo absoluto. Para minimizar este tiempo se recomienda:
– Cargar el desfibrilador manual durante las compresiones torácicas antes o después de un análisis de ritmo programado (precarga).
– Continuar las compresiones durante la carga del desfibrilador. Esta estrategia depende de un equipo eficiente, coordinado por un líder que se comunique de forma efectiva.
• El operador debe garantizar la seguridad del equipo de atención, por lo tanto, debe avisar previamente que va a realizar una descarga y antes de realizarla, asegurarse de que nadie esté tocando al paciente.
• Deben preferirse los desfibriladores bifásicos sobre los monofásicos. La dosis en los bifásicos es 120-200 julios (J) y en caso de usar un monofásico, la dosis es 360 J. Si se desconocen las características del equipo, debe usarse la mayor dosis posible o la recomendada por el fabricante (1,3).
• Se define una desfibrilación exitosa como aquella que da por terminada la arritmia en los 5 segundos posteriores a la descarga.
• No se recomienda el uso de dosis escalonada de energía, en caso de necesidad de descargas repetitivas intermitentes (cada dos minutos), es decir, deben usarse dosis fijas (360 julios o 200 julios según el desfibrilador), teniendo como punto de partida las recomendaciones del fabricante del equipo y la mayor dosis posible en el desfibrilador manual (1,9).
• No se recomienda el uso de descargas continuas en caso de FV o TVSP refractarias; es decir, solo se recomienda usar descargas repetitivas intermitentes (1,9).
• La decisión de realizar la desfibrilación se toma luego de analizar el ritmo cardíaco, al terminar cada ciclo de dos minutos, y definir que el ritmo es desfibrilable (1,3,9,10).
Inmediatamente después de la descarga inicial se reinician las compresiones torácicas de alta calidad por dos minutos, simultáneamente se obtendrán dos accesos venosos periféricos si no se cuenta aún con ellos (o en su defecto, un acceso intraóseo); al terminar los dos minutos se verificará el ritmo cardíaco de paro y se procederá según lo encontrado, ritmo desfibrilable o no (algoritmo 1) (1,3,10). La presencia de pulso central solo debe verificarse en caso de presentarse un cambio en el ritmo cardíaco (por ejemplo, morfología del QRS o de la frecuencia) al terminar cada ciclo de dos minutos (1,3).
Si se continúa ante la presencia de un ritmo desfibrilable se aplicará la segunda descarga, sin verificar el pulso central previamente, siguiendo las recomendaciones ya descritas; se repite el ciclo (reinicio de compresiones torácicas/ventilaciones) por dos minutos, simultáneamente se inicia el uso del único vasopresor recomendado a la fecha: adrenalina (ampollas de 1 mg/1ml) cada 3 a 5 minutos hasta el retorno a la circulación espontánea o el cese de las maniobras de RCP, indicando al equipo de atención que su aplicación debe ser seguida por un bolo de 20 ml de SSN 0.9% y elevar la extremidad por la cual se administró el medicamento (1,3). En cuanto al uso de vasopresores en ritmos desfibrilables debe considerarse:
• Iniciar la dosis luego de la segunda descarga y en la forma de uso ya descrita. Dosis mayores a 1 mg no son recomendadas (1,3,6,7).
• La administración de otros vasopresores (metoxamina o isoproterenol), con o sin adrenalina durante las maniobras de RCP avanzada, no ofrecen ventajas sobre la aplicación de solo adrenalina. Respecto a la vasopresina, durante el paro cardíaco, puede considerarse la administración en combinación de la adrenalina, pero al igual que los otros vasopresores no ofrece ninguna ventaja como sustituto de la adrenalina por sí sola (1,3).
• La evidencia epidemiológica acerca del uso de adrenalina en un episodio de PCR es controversial y varía según el escenario (intra o extrahospitalario) y el ritmo cardíaco de paro (desfibrilable o no). En casos de PCREH, escenario en el que se han realizado los principales estudios clínicos, su uso se asocia a un aumento de la sobrevida al alta hospitalaria, mejor resultado neurológico, mayor retorno a la circulación espontánea y aumento en la sobrevida a la admisión hospitalaria, sin embargo, estos resultados no son reproducibles ni consistentes en todos los estudios.
Pasados los dos minutos se verifica nuevamente el ritmo cardíaco, de persistir un ritmo desfibrilable, se debe administrar una nueva desfibrilación (la tercera) y reiniciar de manera inmediata el ciclo de compresiones torácicas/ventilaciones por dos minutos; simultáneamente se ordena el inicio intravenoso de un antiarrítmico (amiodarona o lidocaína), decisión para la cual deben tenerse en cuenta las siguientes