Enfoque práctico e integral del soporte de vida. Alejandro José Urbina Sánchez
la regulación y el financiamiento.
• La regulación del sistema opera orientada sobre dos variables básicas que constituyen el conjunto de reglas fundamentales para la operación de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y su relación con las Instituciones Prestadoras de Servicio (IPS), las cuales son el Plan de Beneficios en Salud (PBS) y la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Lo que significa que el sistema se encuentra regulado por un plan de beneficios único y por un precio para este, que al ser fijo promueve la contención de costos en la prestación de los servicios y la adopción de modelos de atención que le den importancia a la promoción y prevención (9). Acerca del financiamiento: el sistema busca universalizar la cobertura del seguro, por la vía de la cotización o impuestos sobre la nómina (régimen contributivo) o mediante el subsidio público (régimen subsidiado) (9). Así entonces, los recursos son de carácter mixto; para cubrir a la población del régimen contributivo se tiene contemplada la cotización como un porcentaje de los ingresos salariales o de los ingresos declarados por parte de la población afiliada y para el caso de la población del régimen subsidiado se combina un aporte proveniente de la cotización del régimen contributivo con recursos fiscales que provienen de las transferencias de la nación a municipios y departamentos, del presupuesto nacional y de otras fuentes públicas (9).
• Para la generación y distribución de estos recursos se conserva vigente la solidaridad y se busca que los aportes individuales estén determinados por la capacidad de pago y los beneficios por la necesidad. El sistema cuenta con el Administrador de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), el cual es un fondo que está organizado en varias subcuentas, por ejemplo: subcuenta de compensación, subcuenta de solidaridad, subcuenta de promoción, subcuenta ECAT (eventos catastróficos y accidentes de tránsito).
• La Ley 100 del 93 establece determinados actores que influyen en la prestación de los servicios de salud, a continuación, se describen algunos:
– Entidades Promotoras de Salud (EPS): núcleos organizativos básicos del SGSSS, cuya función primordial es organizar y garantizar la prestación del Plan de Beneficios en Salud (PBS).
– Institución Proveedora de Salud (IPS): hospitales, consultorios, centros de atención básica y todos los profesionales que agrupados o individualmente ofrecen sus servicios a través de las EPS.
– Administradora de Riesgos Laborales (ARL): son las encargadas de administrar a través de la afiliación de los usuarios y la contratación de los servicios para la prestación del servicio en caso de accidente o enfermedad laborales. Entiéndase por esto cualquier situación traumática que se desencadene por acción de las funciones laborales directas o la enfermedad que es generada por acción de las rutinas propias del oficio que se realiza.
• Para ingresar al SGSSS se debe estar en uno de dos regímenes que son excluyentes: contributivo (personas con capacidad de pago) o subsidiado (personas sin posibilidad de pago).
• Además del cubrimiento que se provee a través del régimen contributivo y subsidiado, existen casos especiales en los que se identifican:
– Ante accidentes de tránsito: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).
– Administrador de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) (10): además de sus funciones de reconocimiento y pago de las unidades de pago por capitación y demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud, provee cobertura en caso de desastres naturales, accidentes de tránsito por vehículos fantasma, sin SOAT o con ellos vencidos (11,12).
• Para garantizar el uso racional de los servicios de salud y ayudar a financiar el sistema, la Ley 100 autorizó el cobro de cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras son sumas de dinero que cancelan los afiliados y beneficiarios cada vez que utilizan los servicios de salud. El copago se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del régimen contributivo y los afiliados al régimen subsidiado, según lo establecido en el artículo 3º y 11 del Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (13) (Ver Tabla 1).
Tabla 1. Sobre la cuota moderadora y el copago.
| Cuota moderadora | Copago | |
| Objetivo | Regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso. | Valor del servicio demandado con finalidad para ayudar a financiar el sistema. |
| Aplica para | Cotizantes y beneficiarios solo régimen contributivo. | Beneficiarios de ambos regímenes. |
Fuente: Adaptado de lo establecido en el artículo 3ro y 11 del Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (13)
En personas no aseguradas, los costos de la atención por enfermedad general serán asumidos por la respectiva IPS pública, con los recursos que le transfiere el Estado (los denominados recursos de oferta).
Es de aclarar que la atención inicial de urgencias1 no requiere de copagos, cuotas moderadoras, convenios ni contratos con las entidades aseguradoras, como tampoco, autorización ni orden previa por parte de las mismas. Sin embargo, sí se requiere autorización de la aseguradora en caso de ser necesario realizar procedimientos adicionales, luego de estabilizar al paciente y que se defina su destino inmediato.
• También el SGSSS permite que los usuarios del régimen contributivo puedan acceder a la compra de planes adicionales de salud que corresponde a los planes complementarios y las pólizas de salud, que consienten acceder a una mayor cobertura, comodidad y oportunidad en los servicios.
Además de lo anterior, existen responsabilidades adicionales de las IPS en relación con la atención de urgencias:
– Identificar la causa de la urgencia para proveer los soportes necesarios para otras actividades legales, cuando se trata de accidentes de trabajo, enfermedad profesional, etc.
– Identificar el estado de aseguramiento de los pacientes.
– Informar a la respectiva EPS o ARL el ingreso de un afiliado, dentro de las 12 horas hábiles siguientes a la solicitud del servicio o en el caso de no asegurados (independiente de la capacidad de pago) a la dirección de salud.
Código azul
Para lograr uniformidad en la respuesta de una situación de emergencia se generaron un conjunto estandarizado de códigos de color que ayudan, tanto al personal de salud como a todos los miembros de los hospitales, a realizar diferentes acciones según el código activado.
En nuestro medio, el azul corresponde al sistema de alerta y respuesta rápida para la atención eficaz de aquellos que presentan inestabilidad fisiológica significativa y que pone en peligro la vida.
Este sistema se da en tres momentos, inicialmente dos asistenciales en donde opera una vía aferente (reconocimiento de pacientes periparo o en paro, con subsecuente activación de la alerta) y una vía eferente (respuesta del equipo de atención), y finalmente un carácter administrativo que incluye la auditoría y gestión de calidad.
A continuación, se definen términos, se relaciona el equipo de respuesta y se presentan aspectos éticos en torno a la atención del paciente en contexto de paro cardíaco.
Definición de conceptos
Paro respiratorio: