Enfoque práctico e integral del soporte de vida. Alejandro José Urbina Sánchez
de potasio y magnesio, inactivación de los canales de sodio, activación de los canales de calcio, con posterior isquemia y muerte celular (6-8).
Cuando se comprime el tórax demasiado lento, demasiado rápido, con mucha o poca profundidad, los resultados clínicos se ven afectados adversamente. Asimismo, todas las interrupciones a las compresiones torácicas son extremadamente perjudiciales, ya que cada vez que se suspenden se debe comenzar desde cero para lograr un gradiente coronario efectivo. Estas pérdidas de tiempo significan una mayor isquemia celular, metabolismo anaerobio y apoptosis con peor pronóstico para el paciente (6-8).
Cadena de supervivencia
En 1991 se introduce el concepto de cadena de supervivencia, partiendo del hecho de que proceder siempre en el mismo orden, de una forma organizada y secuencial permitía orientar las acciones de rescate, evaluar los resultados y finalmente impactar en los desenlaces de los pacientes en paro.
En cualquier reanimación la cadena es tan fuerte como su eslabón más débil.
A partir del año 2015 se dividió la cadena de supervivencia en dos, que cubre el paro intrahospitalario y el extrahospitalario. La implementación adecuada y efectiva de la cadena de supervivencia (Imagen 1) aumenta la sobrevida. En el 2020 se adiciona un eslabón a ambas cadenas denominado Recuperación (Imagen 1), como una estrategia de apoyo a la superviviencia desde el final del tratamiento agudo de una enfermedad crítica hasta la rehabilitación multimodal (tanto a corto como a largo plazo), tanto para los sobrevivientes como para las familias después de un paro cardíaco. Este nuevo eslabón reconoce la necesidad de que el sistema de atención apoye la recuperación, discuta las expectativas y brinde planes que aborden el tratamiento, la vigilancia y la rehabilitación para los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores a medida que hacen la transición de la atención del hospital al hogar y regresan a sus funciones y actividades sociales.
Imagen 1. Cadena de supervivencia para el paciente en paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) y del paciente extrahospitalario (PCEH).
Fuente: Adaptada por los autores de (9).
Antes de hablar sobre el proceso de resucitación, es necesario conocer los dos sistemas de atención (9) pues las causas, los procesos y los resultados de la reanimación son muy diferentes para el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA), de sus siglas en inglés out-of-hospital cardiac arrest e intrahospitalario (IHCA) de sus siglas en inglés in-hospital cardiac arrest, que se reflejan en sus respectivas Cadenas de Supervivencia. En OHCA, el cuidado de la víctima depende del compromiso y la respuesta de la comunidad, en comparación, la vigilancia y la prevención son aspectos críticos del IHCA.
Paro cardíaco intrahospitalario
La mayoría de los paros cardíacos intrahospitalarios se han dividido en origen cardíaco (arritmias, falla cardíaca o infarto agudo de miocardio) o no cardíaco, siendo las causas cardíacas las más frecuentes (50%-60%) y en segundo lugar la falla respiratoria (15%-40%), dejando por sentado que el ritmo cardíaco durante el PCR (paro cardiorrespiratorio) más frecuente en ambos escenarios son los ritmos no desfibrilables, presentándose en un 80% de los casos. En todo caso se ha demostrado un deterioro progresivo antes de que suceda el evento, lo cual lo hace, la mayoría de las veces, predecible y por esta razón el sistema de respuesta intrahospitalario se centra en la prevención, reconociendo tempranamente el deterioro neurológico, la insuficiencia respiratoria y el choque para poder intervenir y controlar (3).
La identificación temprana de pacientes con riesgo de deterioro permite el accionar de grupos médicos especializados llamados habitualmente “Equipos de Respuesta Rápida” (Rapid Response Teams) que mejoran los resultados del paciente. Para la activación de dichos equipos nos basamos en la alteración de algunos parámetros básicos como la temperatura, presión arterial sistólica, respiración, pulso y alteración del sensorio.
Una de las escalas con mayor apogeo en la actualidad es la MEWS (Modified Early Warning Score), que mide los parámetros fisiológicos ya mencionados y en base a estos clasifica el riesgo que el paciente tiene de presentar eventos adversos (10).
El cálculo de las variables para estadificar MEWS se puede realizar de forma sencilla sin necesidad de intervenciones invasivas, su resultado facilita la categorización de pacientes de alto riesgo de mortalidad y permite identificar pacientes que requieran traslado a UCI o unidad de cuidados intermedios (10).
Tabla 1. Modified Early Warning Score.
Fuente: Tomado de (10).
De no ser evitable, una vez presentado el paro cardiorrespiratorio, es ideal que todas las instituciones cuenten con un sistema de código azul y un protocolo mediante el cual se pueda lograr una respuesta sincrónica en la cual se brinde RCP de alta calidad mediante compresiones efectivas, ventilación y desfibrilación temprana. Se sugiere conformar el equipo de código azul así:
1. Líder-coordinador.
2. Asistente de la vía aérea.
3. Asistente de masaje-circulación (incluye desfibrilación).
4. Asistente de medicamentos.
5. Asistente circulante.
6. Auxiliar de historia clínica-registro de la reanimación.
Revisar las recomendaciones de la guía interina por pandemia COVID-19 Capítulo 1. Estructuras de atención en salud.
Una vez iniciada la RCP básica, se debe seguir lo más pronto posible con la reanimación avanzada y proveer a quienes sobreviven los cuidados posparo, debido a que los pacientes que retornan a la circulación espontánea presentan una serie de cambios fisiológicos agrupados en lo que se ha denominado el síndrome posparo cardíaco, que incluye injuria cerebral, disfunción miocárdica, síndrome de reperfusión y una patología aguda o crónica subyacente que precipitó dicho evento, para ello se requiere una evaluación detallada de cada uno de estos síndromes para trasladar al paciente al lugar adecuado en donde haya los recursos para intervenirlo con la ayuda de un grupo interdisciplinario.
Paro cardíaco extrahospitalario
La mayoría de los paros cardíacos extrahospitalarios suceden en la casa y muchos de ellos sin presencia de testigos. Es necesario que, frente a esta situación, la comunidad esté preparada para abordarla de una manera sistemática teniendo en cuenta la cadena de supervivencia, con el fin de disminuir la incidencia de efectos adversos (9).
Luego de llamar al sistema de emergencias, la RCP es potencialmente salvavidas si se hace de la manera correcta, y junto con la desfibrilación temprana son doblemente eficientes en comparación con la RCP sola, además, la RCP sola con compresiones torácicas no es menos efectivo que la RCP tradicional (compresiones y ventilaciones) en adultos con paro cardíaco extrahospitalario (9).