Психотерапия психозов. С. М. Бабин
политики жетонов. С другой стороны, при кажущейся внешней простоте методика весьма трудоемка, так как требует высокой согласованности действий всего персонала и значительных долговременных усилий, связанных с выбором и формированием требуемого поведения больного, а также с отбором наиболее эффективных для него способов подкрепления (Холмогорова А. Б., 1999).
Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента, существует необходимость воздействия на его социальное окружение. Теоретической предпосылкой этого подхода является уязвимость-стресс-модель или диатез-стресс-модель (Zubin J., 1990), согласно которой психотические рецидивы являются результатом как индивидуальной предрасположенности, так и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Исследовались в основном две группы таких факторов: «изменяющие жизнь события» («life events») и «выраженные эмоции» или «эмоциональная экспрессивность» («expressed emotion», EE) значимых для пациента лиц (Перре М., Бауманн У., 2002).
Изучение семьи с точки зрения экспериментальной психологии и подход к семейным отношениям не как к гипотетической причине заболевания («шизофреногенная мать» Ф. Фромм-Рейхман), а как к одному из многочисленных факторов, влияющих на течение болезни, характерны для поведенческой психотерапии. Доминирующей концепцией в области семейных интеракций в 1970 – 1980-х гг. становится ЭЭ-концепция или модель эмоциональной экспрессивности Британской школы социальной психиатрии, согласно которой важнейшим фактором течения заболевания (частоты приступов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения (Brown G. W. [et al.], 1962, 1972; Vaughn C., Leff J. P., 1976). Было установлено, что если в семье пациента, страдающего шизофренией, кто-либо из родственников склонен выражать в его адрес большое число негативных эмоций, то у больного резко повышается риск обострения и неблагоприятного течения болезни. В настоящее время остается только предполагать, чем обусловлены эти данные: более ли высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и семейных реакций.
Показанием для психотерапии является высокий уровень эмоциональной экспрессивности в семье (ЭЭ-индекс), который оценивается с помощью специального опросника. Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками, направленная на:
а) снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера;
б) развитие контроля за своими эмоциями и отработку новых, более адекватных форм поведения;
в) разъяснение связи между их поведением и состоянием больного (Hahlweg K. [et al.], 1989).
Описание различных психотерапевтических подходов к семьям с высоким уровнем эмоциональной экспрессивности приведено в обзорах А. Б. Холмогоровой (2000), И. Я. Гуровича, А. Б. Шмуклера, Я. А. Сторожаковой (2004), М. Перре, У. Бауманна (2002).
Наиболее распространенной моделью групповой работы