Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике. Александр Карницкий
в течение ближайших 2 часов невозможно и нет противопоказаний, проводится тромболизис (желательно в срок до 10 минут от постановки диагноза). Тромболитическая терапия начинается бригадой «скорой помощи» на дому, продолжается в процессе транспортировки в стационар. Лучший препарат для тромболизиса – тенектеплаза, что обусловлено ее эффективностью, безопасностью и удобством применения (вводится однократно болюсом, доза зависит от массы тела). Альтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа также могут быть использованы для проведеия тромболизиса, но они менее удобны в применении.
Для вынесения заключения об эффективности или безуспешности тромболизиса необходимо время 1–1,5 часов.
При безуспешном тромболизисе или если пациент в шоке, если есть признаки гемодинамической или электрической нестабильности, нарастают проявления ишемии, коронароангиография проводится в стационаре сразу же по прибытии.
При успешном тромболизисе коронароангиография проводится в ближайшие 2-24 часа; результаты коронарографии являются основанием для принятия решения о проведении ангиопластики и стентирования коронарной артерии.
При ОКС бпСТ гемодинамически стабильным пациентам при неосложненном течении коронароангиография осуществляется в течение 24 часов от начала заболевания, после медикаментозной подготовки.
Кислородотерапия 4–8 л/мин. Теоретически – пациентам с гипоксией, практически – лучше всем. При необходимости – респираторная поддержка, ВИВЛ кислородом 50-100 %, при неэффективности – интубация трахеи и ИВЛ.
Обезболивание – одно из важнейших лечебных мероприятий. С этого надо начинать. Сразу морфин! Если нет морфина – фентанил с дроперидолом. Не тратьте драгоценное время на менее эффективные анальгетики!
Самые частые осложнения при введении наркотических анальгетиков это угнетение дыхания (устраняется введением налоксона; до восстановления дыхания проводится ИВЛ мешком Амбу), рвота (устраняется введением метоклопромида), брадикардия (устраняется атропином).
Если нет наркотических анальгетиков, а обезболивать все равно надо, вводится анальгин или кеторол.
При любой форме ОКС, если нет высокого риска кровотечений, сразу же назначаются дезагреганты.
Простой аспирин 250 мг внутрь (разжевать таблетку), в дальнейшем ежедневно 75-100 мг в сутки кишечнорастворимого или с магния гидроксидом.
Прасугрел, тикагрелор, или клопидогрел внутрь. Начинается прием с нагрузочной дозы. Если пациент с ОКС постоянно принимает клопидогрел или тикагрелор, и планируется дальнейшее ведение на этих препаратах, нагрузочная доза не назначается.
Главное преимущество прасугрела и тикагрелора – быстрота действия. По литературным данным, они начинают работать через 30 минут, а клопидогрел – только через 2 часа.
Если проводится тромболизис, из дезагрегантов сразу назначаются только аспирин и клопидогрел, однако через 48 часов