Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике. Александр Карницкий
необходимости проводится обезболивание (фентанил, промедол, трамадол).
При кровопотере осуществляется инфузия коллоидных растворов (10 % раствор гидроксиэтилкрахмала, полиглюкин) 400–800 мл, при отсутствии эффекта вводят допамин.
Острое желудочно-кишечное кровотечение
Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20 % ОЦК).
Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.).
При САД меньше 80 мм рт. ст. инфузия проводится в/в струйно, затем (при САД больше 80 мм рт. ст.) капельно.
Начинают проведение инфузионной терапии обычно с введения солевых растворов: физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера. В качестве коллоидного кровезаменителя могут быть использованы полиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала.
Соотношение коллоидных и кристаллоидных препаратов при гиповолемии 25–30 % должно быть 1:1,5, при тяжелой кровопотере – 1:2.
Для остановки кровотечения водятся этамзилат натрия, эпсилонаминокапроновая кислота, транексамовая кислота, викасол.
При критической гиповолемии при САД менее 80 мм рт. ст. дополнительно вводят мезатон.
Пациенты, длительно страдающие хроническим холециститом или хроническим панкреатитом, при выраженном обострении госпитализируются в хирургическое отделение с диагнозом, соответственно, острый холецистит или острый панкреатит. В дальнейшем они опять возвращаются под наблюдение терапевта. Поэтому более подробно остановимся на лечении этих заболеваний.
Острый холецистит. Желчнокаменная болезнь
Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар. Обеспечивается венозный доступ, контроль пульса, АД, ЧДД. При наличии признаков гиповолемии и выраженной интоксикации на догоспитальном этапе вводится в/в 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл, спазмолитики дротаверин, платифиллин, атропин.
При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение.
Консервативная терапия включает в себя голодание, холод местно (пузырь со льдом на правое подреберье), зондирование желудка с аспирацией содержимого (при тошноте, рвоте, сопутствующем панкреатите), парентеральное введение спазмолитиков и антибиотиков, инфузионную терапию не менее 2–2,5 литров в сутки. Для обезболивания вводят ненаркотические анальгетики.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения, нарастании симптомов острого холецистита или при сочетании острого холецистита с механической желтухой и холангитом показано срочное хирургическое лечение в течение первых 1–2 суток нахождения в стационаре. Альтернативой срочной холецистэктомии у ослабленных пациентов может быть пункция и наружное дренирование желчного пузыря, которые позволяют выиграть время для более длительной предоперационной подготовки.
При