Neonatologia. Отсутствует
Należą do nich:
● skracanie dnia pracy,
● zmiana ciężkiej lub wykonywanej w szkodliwych warunkach pracy na inną,
● okresowe zwolnienia od pracy.
Szczególnie ważny element profilaktyki stanowi szerzenie oświaty zdrowotnej i seksualnej wśród nastolatków, co sprzyja zmniejszeniu liczby nieplanowanych i niechcianych ciąż.
Jak wynika ze światowych doświadczeń, bardzo ważne jest rozwinięcie i utrzymywanie trójstopniowego programu opieki perinatalnej z wydzieleniem ośrodków referencyjnych, które są w stanie objąć kompleksową opieką zarówno kobiety ciężarne z zagrażającym porodem przedwczesnym, jak i przedwcześnie urodzone noworodki. Podstawową rolę odgrywa wczesna identyfikacja zagrożonych ciężarnych i w razie konieczności szybkie przesłanie ich do ośrodków referencyjnych.
Zasadniczym celem leczenia zagrażającego porodu przedwczesnego jest zahamowanie czynności skurczowej i przedłużenie czasu trwania ciąży. W przypadku niemożności zahamowania postępu porodu jedynym działaniem, które ma udowodnioną skuteczność w poprawie rokowania u noworodka, przez przyspieszenie dojrzewania płodu, jest zastosowanie glikokortykosteroidów u kobiety ciężarnej.
Poród niedojrzałego noworodka, zwłaszcza obarczonego skrajnym wcześniactwem, jest nadal najważniejszym problemem współczesnej neonatologii, jak również czynnikiem powodującym ciągły, szybki rozwój tej dziedziny medycyny. Podstawowy cel działań leczniczych polega bowiem nie tylko na uratowaniu życia wcześniaków, lecz także na uniknięciu ciężkich powikłań wcześniactwa i zapewnieniu dzieciom możliwie niezakłóconego rozwoju psychoruchowego i społecznego. Taka terapia nie jest możliwa bez utworzenia regionalnych centrów perinatologicznych oraz bez wystarczającego dopływu środków finansowych. Leczenie skrajnie niedojrzałych wcześniaków wymaga, oprócz wiedzy i zaangażowania personelu, także zastosowania bardzo nowoczesnych, ale i drogich metod leczniczych.
Najważniejsze ogólne problemy związane z wcześniactwem zawarte są w tabeli 1.3.
Tabela 1.3. Najważniejsze problemy związane ze skrajnym wcześniactwem (opracowanie własne)
Bardzo ważną, a nie docenianą częścią terapii jest długotrwała, prowadzona przez wielu specjalistów opieka nad skrajnymi wcześniakami po wypisaniu ze szpitala. Wszystkie wcześniaki urodzone przed 32. tygodniem ciąży powinny uczestniczyć w co najmniej dwuletnich (najlepiej sześcioletnich) programach kontroli i stymulacji rozwoju z uwzględnieniem: rehabilitacji neurologicznej i/lub oddechowej, profilaktycznych badań okulistycznych i audiologicznych, psychologicznej oceny rozwoju, oceny neurologicznej i logopedycznej oraz wczesnego rozpoznawania i korekcji zaburzeń poznawczych (pamięci, koncentracji itp.).
1.2. Mała urodzeniowa masa ciała
Według definicji WHO każdy noworodek, niezależnie od stopnia dojrzałości, urodzony z masą ciała poniżej 2500 g, spełnia kryterium małej urodzeniowej masy ciała (low birth weight – LBW).
Taka konstrukcja definicji powoduje, że noworodkiem LBW może być zarówno noworodek urodzony przedwcześnie, jak i hipotroficzny noworodek donoszony. Jednocześnie, ze względu na wyższą masę ciała, niektóre wcześniaki, zwłaszcza urodzone po 34. tygodniu ciąży, nie są zaliczane do noworodków LBW.
Przyczyną małej masy ciała może być:
● wcześniactwo;
● wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu;
● kombinacja obu tych czynników.
Ze względu na fakt, że urodzeniowa masa ciała stanowi bardzo silny determinant chorobowości i umieralności noworodkowej, dużą grupę noworodków LBW można podzielić na następujące podgrupy:
● z umiarkowanie małą urodzeniową masą ciała (moderately low birth weigh – MLBW) – 1500–2499 g;
● z bardzo małą urodzeniową masą ciała (very low birth weight – VLBW) – 1000–1499 g;
● ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (extremely low birth weight – ELBW) – 500–999 g.
Pomimo niedoskonałości wspomnianej definicji, ze względu na prosty pomiar, jest ona nadal podstawą światowych statystyk dotyczących oceny wcześniactwa. W większości przypadków odsetek noworodków LBW jest niższy niż odsetek noworodków urodzonych przedwcześnie. Odsetek urodzeń noworodków LBW wynosi od 5 w Europie Północnej do 28 w Azji Południowej i jest niższy w krajach rozwiniętych niż w rozwijających się. W Europie, według danych WHO, odsetek noworodków LBW wynosi od 4 (Finlandia, Islandia) do 10 w Grecji i San Marino oraz 11 w Turcji. W Polsce w 2012 roku urodziły się 22 943 noworodki LBW (żywe i martwe), co stanowiło 5,9% wszystkich porodów. Dokładne dane, dotyczące jedynie urodzeń żywych, zawiera tabela 1.4.
Tabela 1.4. Urodzenia i zgony noworodków w 2012 roku w Polsce w zależności od urodzeniowej masy ciała noworodka (według Rocznika Demograficznego 2013, GUS)
1 Odsetek ogólnej liczby urodzeń.
2 Odsetek ogólnej liczby zgonów.
3 Na 1000 żywych urodzeń dzieci o danej masie urodzeniowej.
Czynniki zwiększające ryzyko porodu przedwczesnego najczęściej podwyższają również ryzyko małej masy urodzeniowej [patrz tab. 1.2]. Należy dodać, że znaczącą grupę wśród noworodków LBW stanowią noworodki hipotroficzne. Charakterystykę tych noworodków przedstawiono dalej.
1.3. Noworodek hipotroficzny
Noworodkiem hipotroficznym lub za małym w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age – SGA) nazywa się noworodka, którego wymiary antropometryczne (najczęściej masa ciała i długość ciała, czasem także obwód głowy) są znacząco niższe niż średnia populacyjna dla danej rasy, płci i długości czasu trwania ciąży. Za wyznacznik hipotrofii przyjmuje się najczęściej urodzeniową masę ciała, która jest niższa niż 2 odchylenia standardowe (2 SD) od średniej masy ciała albo zawiera się w grupie 10% najniższych wyników dla danej populacji (poniżej 10. centyla na siatce centylowej). Specjalne tabele i siatki centylowe pozwalają określić, czy masa ciała danego noworodka wskazuje na hipotrofię.
Należy dodać, że prawidłowa interpretacja urodzeniowej masy ciała wymaga dokładnej analizy i ewentualnej oceny stopnia dojrzałości noworodka za pomocą specjalnych skal punktowych (np. New Ballard Score – NBS).
Często używany termin „wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu” (intrauterine growth retardation – IUGR) nie jest synonimem hipotrofii. IUGR występuje wyłącznie wtedy, gdy wewnątrzmaciczny proces chorobowy ogranicza tempo wzrostu płodu. Noworodek z IUGR zawsze ma kliniczne cechy zaburzenia wzrastania, ale może nie spełniać arbitralnych kryteriów SGA.
Przyczyny hipotrofii są różnorodne i częściowo tożsame z przyczynami wcześniactwa. Można je podzielić na 4 duże grupy:
● przyczyny społeczne [patrz tab. 1.2];
● choroby matki (między innymi anemia lub policytemia, wada serca, infekcje, nadciśnienie, gestoza, cukrzyca ze zmianami naczyniowymi, uzależnienie od narkotyków);
●