Neonatologia. Отсутствует
są 5–10 razy wyższe w krajach rozwijających się niż w krajach rozwiniętych. Do 98% zgonów noworodków dochodzi w krajach rozwijających się, najwięcej w Azji. Według „The world factbook” współczynnik umieralności niemowląt w 2013 roku wahał się od 1,81 w Monako do 187,5 w Afganistanie. Według danych Banku Światowego współczynnik umieralności noworodków w 2013 roku od 1 w Luksemburgu i na Islandii do 47 w Angoli. Dane dla wybranych krajów podane są w tabeli 1.7.
Współczynnik umieralności niemowląt w Europie w 2012 roku wynosił od 1,1 na Islandii do 12,1 w Gruzji [ryc. 1.3]. Współczynniki umieralności sytuują Polskę na jednym z ostatnich miejsc w Unii Europejskiej. Wyższe współczynniki umieralności zarówno noworodków, jak i niemowląt mają w Unii jedynie Bułgaria, Łotwa, Malta, Rumunia, Słowacja i Węgry. Należy jednak podkreślić, że współczynniki umieralności noworodków w niektórych krajach Europy mogą być zaniżone na skutek odmiennej definicji żywego urodzenia i zgonu noworodka (głównie w krajach Europy Wschodniej) oraz na skutek faktu, że w większości krajów Europy powszechnie praktykuje się terminację ciąż obarczonych ciężkimi wadami płodu przed 20. tygodniem ciąży [ryc. 1.4].
Tabela 1.7. Umieralność noworodków i niemowląt oraz współczynnik umieralności okołoporodowej w wybranych krajach [Rocznik Demograficzny GUS 2013 – dane z lat 2009–2011, dane Banku Światowego 2013].
Przyczyny tak wysokich współczynników umieralności w Polsce są następujące:
● wysoki wskaźnik wcześniactwa;
● wysoki wskaźnik małej masy urodzeniowej;
● niepełne funkcjonowanie trójstopniowego programu opieki perinatalnej;
● niedostateczne nakłady finansowe, ograniczające możliwość zastosowania niektórych najnowszych metod terapii noworodka (np. natlenianie pozaustrojowe, wybiórcze oziębianie głowy w ciężkiej zamartwicy);
● wyższa niż w innych krajach rozwiniętych śmiertelność noworodków urodzonych przed 28. tygodniem trwania ciąży i z masą ciała poniżej 1000 g;
● duża liczba noworodków urodzonych z ciężkimi wadami wrodzonymi, będąca wynikiem m.in. mniejszej niż w innych krajach europejskich liczby aborcji ze względów medycznych, np. w przypadku ciężkich wad wrodzonych u płodu;
● stosowanie w sprawozdawczości statystycznej definicji urodzeń i zgonów zgodnych z WHO (od 1994 roku) i objęcie sprawozdawczością statystyczną wszystkich noworodków urodzonych z masą ciała powyżej 500 g i po 22. tygodniu trwania ciąży;
● zawyżanie liczby zgonów w sprawozdawczości, np. przez włączanie zgonów noworodków urodzonych w 22. tygodniu ciąży czy włączanie do umieralności okołoporodowej zgonów noworodków po 6. dobie życia.
Porównanie wskaźników umieralności noworodkowej i okołoporodowej jest trudne nawet w krajach europejskich ze względu na różne definicje żywego i martwego urodzenia oraz różną politykę aborcyjną. W niektórych krajach Europy Wschodniej (w Bułgarii, w Estonii, na Litwie, na Łotwie, w Rosji, na Ukrainie) noworodki, które urodziły się z masą ciała poniżej 1000 g martwe albo zmarły w ciągu pierwszego tygodnia życia, są rejestrowane jako poronienia i nie wlicza się ich do statystyk umieralności. Ma to oczywisty wpływ na obniżenie wskaźnika wcześniactwa oraz współczynników umieralności okołoporodowej i noworodkowej w tych krajach. Pomimo to kraje te (z wyjątkiem Estonii) mają najwyższe współczynniki umieralności okołoporodowej w Europie. W kilku krajach Europy Zachodniej (np. w Belgii i Norwegii) oraz w Czechach noworodki urodzone martwo przed 28. tygodniem trwania ciąży lub z masą ciała poniżej 1000 g nie są wliczane do umieralności okołoporodowej. Zastosowanie takiej definicji powoduje obniżenie współczynnika umieralności okołoporodowej w Polsce z 8,5 (według GUS, 22. miejsce w Unii Europejskiej) do 7,5 (według Eurostat, 17. miejsce w UE).
Rycina 1.3. Umieralność noworodków i niemowląt w krajach europejskich w latach 2002–2003 (według Eurostat database 2006).
Duży wpływ na wskaźniki umieralności mają także regulacje prawne dotyczące aborcji. W krajach, gdzie powszechnie dokonuje się aborcji ze wskazań medycznych, wady rozwojowe stanowią zdecydowanie mniejszy odsetek przyczyn zgonów, co jednocześnie obniża ogólną umieralność okołoporodową i noworodkową.
Rycina 1.4. Współczynniki umieralności noworodkowej w krajach Unii Europejskiej w 2013 roku (według danych UNICEF).
Województwa wielkopolskie i lubuskie uczestniczyły w międzynarodowym programie Models of organising access to intensive care for very preterm births (MOSAIC), mającym na celu porównanie wybranych parametrów opieki perinatalnej w 9 różnych regionach Unii Europejskiej. Wyniki programu wskazywały jednoznacznie, że jedną z przyczyn wysokich współczynników umieralności w Polsce jest duża liczba zgonów noworodków z letalnymi bądź bardzo ciężkimi wadami wrodzonymi.
Wyższy współczynnik umieralności noworodkowej w Polsce wynika także z niskiego odsetka przeżywalności noworodków ELBW i noworodków skrajnie niedojrzałych, ponieważ w grupach tych dochodzi do ponad 50% wszystkich zgonów noworodków.
Wyniki programu MOSAIC wykazały, że przeżywalność noworodków urodzonych w 24.–26. tygodniu trwania ciąży w Polsce jest niższa niż w porównywanych krajach Unii Europejskiej. Na przykład przeżywalność noworodków urodzonych w 26. tygodniu ciąży wynosiła (według danych regionalnych z programu MOSAIC) 39% w Polsce, 54% we Flandrii (Belgia), 63% w Regionie Lazio (Włochy), 65% w północnej Francji, 81% w Hesji (Niemcy) i 85% w północnej Anglii.
Inni autorzy również podają wyższe wskaźniki przeżywalności tak niedojrzałych noworodków: 56% we Francji, 72% w Belgii i 82% w Kanadzie.
W Polsce w 2004 roku zmarło 52% noworodków ELBW w porównaniu z 38% w Finlandii w 1997 roku. Przeżywalność noworodków VLBW w Polsce wynosiła 71,5% wobec 87% w Kanadzie.
1.5. Organizacja opieki nad noworodkiem w skali regionalnej
Podstawowym założeniem w organizacji opieki nad noworodkiem jest podejście regionalne, to jest zamknięte w obrębie regionu administracyjnego lub geograficznego, oraz perinatalne, czyli obejmujące zarówno matkę, jak i dziecko.
Zgodnie z klasycznymi zasadami oddziały położnicze i noworodkowe dzieli się na 3 grupy, to jest sprawujące opiekę na poziomie I – nad prawidłową ciążą i zdrowym noworodkiem, ponadto gotowe do krótkotrwałego działania na wypadek wystąpienia nagłej patologii; na poziomie II – nad patologiczną ciążą o średnim stopniu zagrożenia i średnio chorym noworodkiem; na poziomie III – zajmujące się najcięższą patologią w regionie. Istnieją też szpitale poziomu III+, które obok usług regionalnych mogą leczyć rzadko występujące choroby i przyjmują w wymiarze ponadregionalnym. W aglomeracjach miejskich trwa tendencja do znikania poziomu II. W regionach dużych pod względem geograficznym i mających małe zaludnienie istnienie II poziomu jest jednak silnie umotywowane.
W sytuacji podziału ról klinicznych niezbędny jest dobry system identyfikacji ciąży wysokiego ryzyka i transport wewnątrzmaciczny dziecka. Jest to sposób najlepszy, najbezpieczniejszy dla dziecka oraz najtańszy. Nie wszystkie sytuacje w położnictwie można przewidzieć, stąd transport noworodka powinien być przeprowadzony przez wyspecjalizowany zespół regionalny. Ważne, aby po wykorzystaniu możliwości leczniczych wyższego poziomu noworodek wracał do macierzystego