Neonatologia. Отсутствует
monitorowanie jakości opieki perinatalnej – wskaźników wcześniactwa, małej masy ciała, umieralności i śmiertelności, zachorowalności i procedur medycznych – jest niezbędne dla obiektywnej oceny, czy opisane wyżej działania przyniosą pożądane efekty.
Analiza wskaźników statystycznych dotyczących umieralności noworodków i niemowląt w Polsce uświadamia, jaki postęp dokonał się w opiece perinatalnej w naszym kraju. Dzięki olbrzymiej pracy neonatologów, położników i pediatrów w ciągu 10 lat wskaźniki umieralności obniżyły się o połowę i Polska znacząco skróciła dystans dzielący ją od znacznie bogatszych państw Europy Zachodniej. Stało się to możliwe także dzięki wprowadzeniu w latach 1994–2000 Programu Poprawy Opieki Perinatalnej, najpierw w Wielkopolsce, a następnie w innych regionach kraju.
Pomimo niewątpliwych sukcesów współczynniki umieralności noworodków i niemowląt w Polsce nadal są dwukrotnie wyższe niż w niektórych krajach Europy Północnej i Zachodniej. Nie da się ich obniżyć bez zmniejszenia liczby porodów przedwczesnych i bez dalszej poprawy wskaźników przeżywalności noworodków urodzonych przedwcześnie. Konieczne jest kontynuowanie i rozwijanie Programu Poprawy Opieki Perinatalnej oraz opracowanie i wdrożenie standardów postępowania leczniczego w perinatologii i neonatologii.
Gadzinowski J., Vidyasagar D., Bręborowicz G.: Organizacja opieki perinatalnej. W: Neonatologia (red. Gadzinowski J., Vidyasagar D.). OWN, Poznań 2000.
Stoll B.J., Kliegman R.M.: Overview of mortality and morbidity. W: Nelson Textbook of Pediatrics (red. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B.). Wyd. 17. W.B. Saunders, Philadelphia 2004.
Szczapa J.: Aktualne zadania i przyszłe cele w neonatologii. Przegląd Pediatryczny, 2000, 30, 87–91.
1. Znaczne obniżenie współczynnika umieralności niemowląt w Polsce w latach 90. XX wieku związane było z:
a) wprowadzeniem programu opieki perinatalnej i trójstopniowej regionalizacji ośrodków perinatologicznych,
b) szerokim zastosowaniem steroidoterapii przedurodzeniowej,
c) szybkim rozwojem nowoczesnych metod intensywnej terapii neonatologicznej,
d) zmniejszeniem ogólnej liczby porodów,
e) wszystkimi powyższymi.
2. Wysokie współczynniki umieralności noworodkowej w Polsce, na tle innych krajów Unii Europejskiej, wynikają z:
a) wysokiego wskaźnika wcześniactwa i małej masy urodzeniowej,
b) stałego wzrostu liczby noworodków urodzonych przed 32. tygodniem trwania ciąży,
c) dużej liczby noworodków urodzonych z ciężkimi wadami wrodzonymi,
d) niepełnego funkcjonowania trójstopniowego programu opieki perinatalnej,
e) wszystkich powyższych.
3. Które spośród poniższych czynników nie zwiększają ryzyka porodu przedwczesnego?
a) ciężki wysiłek fizyczny,
b) wykształcenie wyższe,
c) poprzedni poród przedwczesny,
d) ciąża wielopłodowa,
e) czas pracy poniżej 40 godz. tygodniowo.
1 – a, b, c
2 – a, c, d
3 – b, e
Rozdział 2
Ocena stanu noworodka
Jerzy Szczapa, Irena Wojsyk-Banaszak
2.1. Ocena stanu ogólnego
Badanie kliniczne (fizykalne) noworodka powinno być dwuetapowe. Pierwszej wstępnej oceny stanu noworodka należy dokonać bezpośrednio po urodzeniu na sali porodowej.
W tym etapie trzeba zwrócić uwagę na:
● adaptację pourodzeniową noworodka, ze szczególnym uwzględnieniem czynności oddychania i krążenia;
● istotne wady wrodzone, mogące wpływać na stan noworodka, proces adaptacji pourodzeniowej i jego dalszy rozwój;
● uszkodzenia porodowe.
Tabela 2.1. Ocena stanu dziecka w skali Apgar
W celu oceny stanu ogólnego noworodka stosuje się punktowy schemat według Virginii Apgar [tab. 2.1]. W skali tej ocenia się 5 parametrów punktowanych od 0 do 2. U noworodków w stanie dobrym suma punktów wynosi 8–10, średnim 4–7, a w stanie ciężkim 0–3 punktów.
Ocenę należy przeprowadzić co najmniej dwukrotnie – w 1. i 5. minucie życia. Ocena w 1. minucie pozwala na identyfikację noworodków wymagających bezpośredniej pomocy. Punktacja w 5. minucie pomaga w określeniu skuteczności udzielanej pomocy w przywróceniu prawidłowych funkcji życiowych lub wskazuje na pogorszenie stanu dziecka.
Bezpośrednio po urodzeniu dziecka należy zwrócić uwagę na takie cechy kliniczne, jak: zabarwienie powłok skórnych, częstość rytmu serca i oddechów, aktywność motoryczna, funkcja przewodu pokarmowego oraz ciepłota ciała.
Po porodzie czynność serca gwałtownie przyspiesza do 160–180 uderzeń na minutę. Po około 30 minutach obserwuje się stopniowe zwolnienie częstości do około 100–120 uderzeń na minutę. W czasie pierwszych 15 minut po urodzeniu oddechy są nieregularne, przyspieszone do 60–80 na minutę. W tym okresie można obserwować takie objawy, jak: stękanie wydechowe, wciąganie mostka i międzyżebrzy, poruszanie skrzydełkami nosa. Powyższym objawom mogą towarzyszyć zmiany zachowania noworodka.
W początkowym okresie po urodzeniu, trwającym od 15 do 30 minut, można stwierdzić wzmożoną aktywność pod postacią pobudzenia ruchowego, drżeń, płaczu, ruchów naprzemiennych głowy. Objawami czynności przewodu pokarmowego są ruchy robaczkowe jelit, pasaż smółki i wydzielanie śliny.
Po początkowym okresie aktywności ruchowej, w ciągu kolejnych 60 do 100 minut, noworodek zasypia lub jego aktywność jest znacznie obniżona. Następnie przez wiele godzin obserwuje się okresowe wzrosty aktywności, trwające około 10 minut. Towarzyszą im: przyspieszenie częstości rytmu serca i oddechu, zaczerwienienie powłok skórnych oraz samoistne oczyszczanie dróg oddechowych z wydzieliny.
2.2. Badanie kliniczne
Badanie kliniczne noworodka należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 12 godzin po urodzeniu. W trakcie badania powinno się zapewnić dziecku komfort termiczny. Niezbędnymi elementami badania klinicznego są: szczegółowy wywiad dotyczący chorób matki przed ciążą i w czasie jej trwania, chorób występujących w rodzinie oraz przebiegu ciąży i porodu [tab. 2.2] oraz badanie fizykalne.
W trakcie badania należy dokonać pomiaru masy ciała, obwodów głowy i klatki piersiowej oraz długości ciemieniowo-siedzeniowej. Uzyskane wyniki pomiarów antropometrycznych należy zaznaczyć na odpowiednich siatkach centylowych. Szczegółowe badanie fizykalne powinno składać się z oglądania, badania palpacyjnego i osłuchiwania.
Tabela 2.2. Plan przeprowadzenia wywiadu lekarskiego
Badanie kliniczne noworodka można przeprowadzić według przedstawionego poniżej planu. Obserwacja noworodka pozwala zebrać informacje na temat jego stanu ogólnego, zabarwienia powłok skórnych, ułożenia ciała, obecności