Neonatologia. Отсутствует
align="center">
Rozdział 3
Termoregulacja
Tomasz Szczapa
Noworodek jest homeotermiczny (stałocieplny), jednak jego zdolność do utrzymania stałej ciepłoty ciała jest ograniczona i nie tak efektywna jak u dzieci starszych oraz osób dorosłych. Szczególne problemy w utrzymaniu stałej ciepłoty ciała mają wcześniaki oraz noworodki z hipotrofią wewnątrzmaciczną.
Ciepłota ciała zależna jest od miejsca pomiaru. Wewnętrzna temperatura ciała noworodka mierzona w odbytnicy mieści się w granicach 36,5–37,5°C. Natomiast ciepłota skóry jest niższa i mieści się w zakresie 36,2–37,2°C (mierzona na brzuchu). Należy podkreślić, że temperatura płodu jest wyższa i wynosi od 37,6 do 37,8°C. Umiarkowaną hipotermię rozpoznaje się przy obniżeniu ciepłoty głębokiej ciała do 32–36°C, a ciężką poniżej 32°C.
3.1. Mechanizmy utraty ciepła
Utrata ciepła przez noworodka uwarunkowana jest różnicą pomiędzy wewnętrzną i zewnętrzną ciepłotą ciała. Zewnętrzna ciepłota ciała zależy od różnicy temperatur skóry i otoczenia oraz od czynników fizycznych środowiska, determinujących stopień przekazywania ciepła z ciała do otoczenia.
Wśród czynników tych wyróżnia się:
● temperaturę i ruch powietrza;
● ciepłotę powierzchni i otaczających przedmiotów;
● wilgotność względną powietrza.
Utrata ciepła zachodzi poprzez następujące procesy fizyczne:
● konwekcję [ryc. 3.1];
● promieniowanie [ryc. 3.2];
● parowanie [ryc. 3.3];
● przewodzenie [ryc. 3.2].
Rycina 3.1. Utrata ciepła na drodze konwekcji.
Rycina 3.2. Utrata ciepła na drodze promieniowania i przewodzenia.
Rycina 3.3. Utrata ciepła na drodze parowania.
Głównym mechanizmem utraty ciepła po urodzeniu jest parowanie. Odparowanie 1 ml H2O wiąże się z utratą 0,58 kcal. Utrata ciepła związana jest również z oddychaniem oraz z przezskórną utratą wody.
Wewnętrzna ciepłota ciała zależy od stosunku masy ciała do powierzchni ciała. Stosunek ten u noworodka donoszonego jest 3-krotnie, a u wcześniaka 5-krotnie większy w porównaniu z osobą dorosłą [tab. 3.1].
Czynniki determinujące wewnętrzną ciepłotę ciała to:
● wewnętrzny transfer ciepła;
● unaczynienie;
● ułożenie ciała.
Tabela 3.1. Stosunek powierzchni ciała do masy ciała [według Cowett R.M.]
3.2. Mechanizmy zapobiegające utracie ciepła
Noworodek donoszony w warunkach ekspozycji na ochłodzenie może zbilansować utratę ciepła poprzez:
● termogenezę bezdrżeniową;
● podwyższenie metabolizmu związane ze wzrostem zużycia tlenu;
● wzrost aktywności mięśni szkieletowych;
● skurcz naczyń obwodowych.
Noworodek, a szczególnie wcześniak, ma ograniczoną zdolność do wytwarzania ciepła poprzez termogenezę drżeniową. Może je natomiast uzyskać na drodze bezdrżeniowej z brązowej tkanki tłuszczowej, zlokalizowanej m.in. w okolicach karku, między łopatkami, dookoła nerek oraz wzdłuż aorty. Tkanka ta odkłada się u noworodka po 29. tygodniu ciąży i stanowi rezerwę energetyczną. U noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała jej ilość jest minimalna.
Noworodek jest szczególnie wrażliwy na utratę ciepła z powodu kilku czynników. Należą tu:
● znacznie zwiększony stosunek powierzchni do masy ciała w porównaniu z dorosłym;
● ograniczona zdolność do uzyskania ciepła na drodze drżeniowej;
● niedobór brązowej tkanki tłuszczowej i glikogenu;
● wzmożona utrata ciepła po urodzeniu związana z parowaniem płynu owodniowego pokrywającego ciało dziecka.
Reakcja organizmu na oziębienie wywołana jest stymulacją:
● receptorów zimna na skórze;
● receptorów ciepła zlokalizowanych w podwzgórzu;
● układu nerwowego sympatycznego (uwalnianie noradrenaliny, skurcz naczyń).
Ośrodek termoregulacji zlokalizowany jest w podwzgórzu [ryc. 3.4]. Obniżenie temperatury skóry do 35–36°C uruchamia procesy termogenezy bezdrżeniowej, regulowanej m.in. przez uwalnianie noradrenaliny. Wytwarzanie ciepła związane jest ze wzrostem aktywności metabolicznej oraz zużycia tlenu.
Rycina 3.4. Koncepcja regulacji cieplnej u człowieka [według Bruck K. 1991].
Głównym substratem energetycznym jest brązowa tkanka tłuszczowa. Oziębienie, szczególnie przedłużone i nasilone, wiąże się z wystąpieniem wielu niekorzystnych zmian w organizmie noworodka i może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.
3.3. Następstwa oziębienia
Następstwami oziębienia są:
● wzrost przemian metabolicznych i zużycia tlenu;
● potencjalne wystąpienie hipoksemii (PaO2 poniżej 50 mmHg);
● kwasica metaboliczna (związana ze zwiększoną glikolizą beztlenową);
● wyczerpanie rezerw glikogenowych;
● obniżenie stężenia glukozy we krwi.
Niewydolność termogenezy uwidacznia się przy obniżeniu prężności tlenu we krwi tętniczej poniżej 45 mmHg [tab. 3.2].
Tabela 3.2. Objawy związane z umiarkowaną hipotermią (32–36°C)
3.4. Neutralna ciepłota otoczenia
Noworodkowi należy zapewnić neutralną ciepłotę otoczenia, która pozwala na utrzymanie przez dziecko optymalnej temperatury ciała. Neutralna temperatura otoczenia umożliwia zminimalizowanie zużycia tlenu oraz wydatków energetycznych przy zachowaniu skórnej ciepłoty ciała na poziomie 36,5°C.
Istotne jest uwzględnienie szczególnej wrażliwości na utratę ciepła przez wcześniaki, która wiąże się z:
● funkcjonalną poikilotermią (zmiennocieplnością);
● stosunkiem powierzchni utraty ciepła do masy ciała 5–6 razy większym w porównaniu z dorosłymi;
● niższymi rezerwami energetycznymi i zmniejszoną