Neonatologia. Отсутствует
(6-glukuronid morfiny). Należy przy tym podkreślić, że M3G jest antagonistą opioidowym, który przy wyższych stężeniach może powodować drgawki. U wcześniaków niedojrzały enzym UDP-GT powoduje, że metabolizm morfiny zachodzi głównie do postaci M3G. Może to wywołać powstanie tolerancji na morfinę nawet już po 3–4 dniach jej stosowania. Morfina powoduje również uwalnianie histaminy, co jest szczególnie groźne w dysplazji oskrzelowo-płucnej. Opioid ten wywiera także istotnie większy od fentanylu wpływ na przewód pokarmowy i drogi żółciowe, powodując ich obkurczenie.
Należy pamiętać, że morfina nie wykazuje efektu analgetycznego w leczeniu ostrego bólu. Podkreśla się brak wpływu morfiny na stężenie noradrenaliny, napięcie nerwu błędnego czy intensywność odruchów po bodźcu bólowym. Morfina nie znosi także bólu związanego z odsysaniem z tchawicy. Nie stwierdzano różnic w odpowiedzi na ukłucie pięty u noworodków otrzymujących morfinę w dawkach 100 μg/kg mc. i następnie 30 μg/kg mc./godz. w porównaniu z dziećmi otrzymującymi placebo. Wiadomo natomiast, że ostry ból powoduje uszkodzenie receptorów opioidowych w przodomózgowiu. U wcześniaków niedojrzałość receptorów opioidowych skutkuje powstawaniem większej ilości metabolitu M3G w porównaniu z M6G.
Korzystny efekt morfiny podawanej bezpośrednio po urodzeniu w dawkach 0,1 μg/kg mc. co 8 godzin u niedotlenionych noworodków donoszonych stwierdzano w 18. miesiącu życia w badaniu klinicznym oraz z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Natomiast wyniki badania randomizowanego, kontrolnego i zamaskowanego NEOPAIN (Neurologic Outcomes and Pre-emptive Analgesia in Neonates), w którym oceniano efekty zastosowania morfiny (badanie stanu neurologicznego) u 898 wentylowanych wcześniaków leczonych morfiną lub placebo nie wykazało różnic w liczbie zgonów, krwawień dokomorowych i leukomalacji okołokomorowej. Stwierdzono natomiast, co jest istotnie ważne, w grupie dzieci urodzonych pomiędzy 27. a 29. tygodniem ciąży po stosowaniu morfiny wzrost liczby zaburzeń w rozwoju neurologicznym (23 vs 15%; p = 0,053).
Syntetyczną pochodną morfiny jest fentanyl, który działa szybko, już po 2–3 minutach. Okres jego działania wynosi około 60 minut przy podaży w bolusach. Przy podaży ciągłej można spodziewać się przedłużonej eliminacji. Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie do nieaktywnych składników. Ocenia się, że jest on 100 razy mocniejszy od morfiny u osób dorosłych, choć u niemowląt obserwuje się różnicę 13–20-krotną. Tolerancja na fentanyl szybko narasta, zwłaszcza przy podaży w infuzjach. Ponadto ryzyko uzależnienia jest wyższe w porównaniu z morfiną. Natomiast objawy uboczne występujące przy stosowaniu fentanylu są wyraźnie mniejsze. Należą tu między innymi wzrost stężenia hormonu wzrostu we krwi, bradykardia czy sztywność klatki piersiowej. Często po zastosowaniu fentanylu występuje konieczność zwiększenia parametrów respiratora.
Kolejne leki z tej grupy to sulfentanyl i alfentanyl, które są metabolizowane w wątrobie, co powoduje, że przy niedojrzałości tego narządu obserwuje się podwyższone ich stężenia u wcześniaków. Z kolei remifentanyl jest metabolizowany przez esterazy osoczowe. Wykorzystuje się go do szybkiej analgezji głównie przed zabiegami. Działanie leku charakteryzuje krótki czas półtrwania (1,1–1,3 minuty), u noworodków bowiem występuje wysoka aktywność esteraz osoczowych.
Podejmuje się próby ograniczania występowania tolerancji, stosując połączenia leków przeciwbólowych. Przykładowo morfinę podaje się razem z ketaminą w małych dawkach, tj. 0,3 mg/kg mc./godz. (blokuje receptory NMDA) lub z ultramałymi dawkami naloksonu. Aktualnie trwają badania kliniczne oceniające skuteczność takich połączeń.
Należy podkreślić, że ketamina jest jedynym lekiem z tej grupy, dającym równocześnie sedację, analgezję i amnezję. Nie powoduje hipotensji i nie obniża napięcia mięśniowego, co zapewnia stabilność hemodynamiczną. Nie powoduje także depresji oddychania. Opisane w badaniach na zwierzętach efekty uboczne w postaci pobudzenia procesu apoptozy komórek mózgu noworodków szczurzych były powodowane dawkami ponad 100 razy większymi od tych stosowanych w praktyce klinicznej.
Dalej podano schematy postępowania przeciwbólowego z wykorzystaniem zarówno środków niefarmakologicznych, jak i leków analgetycznych [tab. 4.3 i 4.4].
Tabela 4.3. Postępowanie przeciwbólowe u noworodka przy różnych procedurach
Tabela 4.4. Zestawy leków do intubacji w różnych sytuacjach
Piśmiennictwo
Carbajal R., Rousset A., Danan C. i wsp.: Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units. JAMA, 2008, 300(1), 60–70.
Angeles D.M., Wycliffe N., Michelson D. i wsp.: Use of opioids in asphyxiated term neonates: effects on neuroimaging and clinical outcome. Pediatr Res., 2005, 57(6), 873–878.ф
Anand K.J., Hall R.W., Desai N. i wsp.: Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet, 2004, 363(9422), 1673–1682.
Rozdział 5
Zaburzenia okołoporodowe
Janusz Świetliński, Ewa Musialik-Świetlińska
5.1. Niedotlenienie okołoporodowe
Niedotlenienie okołoporodowe jest częstą patologią okresu noworodkowego:
● Stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgonów noworodka w okresie okołoporodowym oraz najważniejszą przyczynę zaburzeń neurorozwojowych w późniejszym wieku.
● Zawsze dotyczy całego organizmu, jednak najbardziej narażonym organem jest ośrodkowy układ nerwowy. Przedłużająca się hipoksja może prowadzić do jego nieodwracalnego uszkodzenia.
● Wyzwala rozwój wielu chorób w okresie noworodkowym oraz nasila istniejące zaburzenia.
Znajomość czynników ryzyka, możliwość wczesnego wykrywania i leczenia zaburzeń w czasie ciąży, wybór optymalnego sposobu porodu oraz właściwe postępowanie bezpośrednio po porodzie przyczyniły się do zmniejszenia częstości występowania niedotlenienia.
Niedotlenienie okołoporodowe (asfiksja, zamartwica) to zespół objawów będących następstwem zaburzeń utlenowania tkanek w pierwszym i drugim okresie porodu.
Wykładnikami niedotlenienia noworodka po urodzeniu są:
● ocena w skali Apgar po 5. minucie życia poniżej 5 punktów;
● wartość pH1 we krwi pępowinowej poniżej 7,0, niedobór zasad BE powyżej –12 mmol/l.
W postaciach znacznie nasilonych mogą wystąpić:
● zaburzenia neurologiczne (drgawki, śpiączka, obniżone napięcie mięśniowe);
● niewydolność wielonarządowa.
Inne, najczęściej obserwowane, biochemiczne wykładniki niedotlenienia narządów (nerek, wątroby i układu krwiotwórczego) to:
● podwyższenie aktywności kreatyniny i aminotransferaz wątrobowych (głównie AspAT);
● obniżenie liczby płytek krwi i wzrost liczby erytroblastów.
Bezpośrednią przyczyną niedotlenienia (hypoxia) jest utrzymujące się zmniejszenie prężności tlenu we krwi (hypoxemia) i/lub upośledzony dopływ krwi do narządów (ischemia).
Mechanizmy utrzymujące przepływ krwi przez mózg to:
●
Kwasica będąca następstwem niedotlenienia płodu (potwierdzona badaniem tętniczej krwi pępowinowej) odzwierciedla nasilenie metabolizmu beztlenowego, wywołanego niedotlenieniem lub zwiększonym zużyciem tlenu.