Neonatologia. Отсутствует
ucisk klatki piersiowej powodujący rozerwanie więzadeł mocujących narządy.
Czynniki sprzyjające to m.in.:
● hepatosplenomegalia;
● ciężki poród;
● wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi;
● niedotlenienie.
Postacie:
● rozerwanie miąższu – przebieg gwałtowny, objawy wstrząsu krwotocznego, wzdęcie powłok brzusznych, powiększenie moszny;
● krwawienie podtorebkowe – przebieg utajony, związany ze stopniowym narastaniem objętości krwiaka, objawy anemii, niechęć do jedzenia, tachykardia, tachypnoë, często gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego dziecka w następstwie przerwania ciągłości torebki narządu.
Rozpoznanie ustala się na podstawie badania USG jamy brzusznej. Wykonanie TK jest zwykle trudne z uwagi na skrajnie ciężki stan pacjenta.
Leczenie:
● krwawienie podtorebkowe o łagodnym nasileniu – obserwacja;
● rozerwanie miąższu, pęknięcie torebki krwiaka – laparotomia, ewakuacja krwiaka i chirurgiczne zaopatrzenie miejsca krwawienia;
● wyrównanie niedoborów krwi i czynników krzepnięcia.
Następstwo przedłużonego, trudnego porodu.
Czynniki sprzyjające:
● niedotlenienie;
● wcześniactwo;
● zaburzenia krzepnięcia.
Objawy kliniczne:
● guz w obrębie jamy brzusznej (różnicowanie z guzem nerki i jajnika);
● nasilona żółtaczka.
Rozpoznanie ustala się na podstawie badania USG jamy brzusznej.
Leczenie objawowe:
● żółtaczki;
● anemii;
● substytucja hormonów (tylko w nasilonych wylewach).
Stwierdzenie urazu mechanicznego po urodzeniu stanowi wskazanie do poszukiwania innych urazów, np.: krwiaka podokostnowego, złamań kości czaszki, krwawień wewnątrzczaszkowych, urazów innych narządów.
Należy pamiętać o częstym współistnieniu urazów mechanicznego i niedotlenieniowo-niedokrwiennego.
Noworodki ze stwierdzonym urazem porodowym wymagają ukierunkowanej opieki w dalszym okresie życia.
5.3. Resuscytacja noworodka
Przeprowadzenie zabiegów resuscytacyjnych po urodzeniu jest podstawową umiejętnością lekarza neonatologa. Około 5% noworodków po urodzeniu wymaga podstawowych zabiegów resuscytacyjnych, ograniczonych zwykle do udrożnienia dróg oddechowych i stymulacji oddechowej. Niektóre noworodki (np. bardzo niedojrzałe) prawie zawsze wymagają wykonania zabiegów resuscytacyjnych po urodzeniu.
W wyniku nieprawidłowo przeprowadzonej resuscytacji następuje zgon noworodka lub rozwija się długotrwała choroba, w tym konsekwencje trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Noworodek:
● Konieczność resuscytacji noworodka po urodzeniu można najczęściej przewidzieć jeszcze przed porodem (wcześniaki w wieku płodowym przed ukończeniem 32. tygodnia ciąży, nieprawidłowy przebieg ciąży, obecność wad stwierdzonych prenatalnie, obecność czynników ryzyka niedotlenienia płodu przed porodem i w jego trakcie).
● Większość resuscytowanych po urodzeniu noworodków wymaga jedynie przywrócenia drożności dróg oddechowych i stymulacji oddechu.
● Ucisk klatki piersiowej noworodka jest łatwiejszy z uwagi na małe wymiary i dużą zawartość elementów chrzęstnych. Celem ucisku jest dostarczenie utlenowanej krwi do naczyń wieńcowych i mięśnia sercowego. Dostarczenie tlenu do komórek powoduje przywrócenie prawidłowej akcji serca.
Niemowlęta, dzieci starsze, dorośli:
● Zatrzymanie krążenia i oddychania jest najczęściej zdarzeniem nagłym, trudnym do wcześniejszego przewidzenia (zwykle poza szpitalem).
● Najczęstszą przyczyną resuscytacji jest zatrzymanie pracy serca. Konieczne jest od początku równoczesne prowadzenie masażu serca i stosowanie oddechu zastępczego.
● Ucisk klatki piersiowej jest trudny z uwagi na małą podatność klatki piersiowej. Celem ucisku jest „zastąpienie” pracy uszkodzonego mięśnia sercowego oraz dostarczenie utlenowanej krwi do ośrodkowego układu nerwowego i serca.
Uwaga!
Warunkiem prawidłowo przeprowadzonej resuscytacji noworodka jest stała gotowość do natychmiastowego podjęcia zabiegów resuscytacyjnych.
Punkty krytyczne:
● personel:
■ obecność lekarza oraz pielęgniarki lub położnej przy porodzie z wysokim ryzykiem resuscytacji,
■ dostępność wykwalifikowanego personelu, zdolnego do podjęcia natychmiastowej resuscytacji w nagłej, nieprzewidzianej wcześniej sytuacji,
■ opracowanie własnych wytycznych, określających, kto i w jakiej sytuacji musi być obecny przy porodzie – zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami oraz praktyką kliniczną na oddziale,
■ ustalenie zasad codziennej kontroli kompletności i sprawności sprzętu do resuscytacji;
● sprzęt i środowisko:
■ ustalenie stałego miejsca do prowadzenia resuscytacji poporodowej, spełniającego określone warunki temperatury (powyżej 23°C) oraz oświetlenia,
■ utrzymywanie w stałej gotowości promiennika; włączenie i ogrzanie miejsca jeszcze przed urodzeniem dziecka,
■ codzienna kontrola sprzętu do prowadzenia resuscytacji;
● utrzymanie prawidłowej ciepłoty ciała:
■ zapewnienie optymalnych warunków cieplnych na sali porodowej – temperatura, sprawny promiennik, wyeliminowanie przeciągów,
■ osuszenie całego ciała dziecka bezpośrednio po porodzie (czynność wyprzedzająca następne działania resuscytacyjne) i okrycie ciepłymi pieluchami,
■ u wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 28. tygodnia ciąży zalecane jest umieszczenie całego ciała bezpośrednio po porodzie w folii plastikowej, bez uprzedniego osuszenia skóry – z wyjątkiem główki (okrycie czapeczką). W ten sposób zapobiega się utracie ciepła drogą parowania; dalsze czynności – ucisk klatki piersiowej, ocena stanu, kaniulacje naczyń – mogą być prowadzone przez folię.
Zapewnienie komfortu cieplnego po porodzie jest bezwzględnym priorytetem prawidłowo prowadzonej resuscytacji noworodka. Hipotermia opóźnia podjęcie spontanicznego oddechu, nasila kwasicę, hamuje wytwarzanie surfaktantu i zwiększa ryzyko zgonu.
Podany algorytm opracowano na podstawie wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji z 2010 roku [ryc. 5.1]. Zasady te ulegają stałej modyfikacji i uaktualnieniu na podstawie nowych faktów naukowych.
Udrożnienie dróg oddechowych:
● ułożenie na plecach, głowa w pozycji neutralnej, podtrzymanie bródki, wysunięcie żuchwy do przodu (unikanie nadmiernego wygięcia lub przygięcia głowy);
●