Neonatologia. Отсутствует
liczba kępek Peyera;
● ograniczona możliwość odpowiedzi immunologicznej wyrażająca się obniżoną liczbą i funkcją limfocytów T oraz osłabioną odpowiedzią humoralną i zmniejszoną tym samym produkcją przeciwciał.
Wszystkie wykładniki niedojrzałości przewodu pokarmowego są czynnikami etiologicznymi martwiczego zapalenia jelit, które jest najczęstszym schorzeniem przewodu pokarmowego u noworodków wymagającym leczenia chirurgicznego [patrz rozdz. 20].
Szczególnym fenomenem rozwijającego się mózgu noworodka urodzonego przedwcześnie jest bardzo aktywna metabolicznie macierz przykomorowa, bogato unaczyniona siecią niedojrzałych naczyń krwionośnych. Stanowi ona główne miejsce namnażania się komórek mózgowych, skąd wywędrowują one do wszystkich części mózgu. Wraz z jej zanikiem, około 32. tygodnia ciąży, kończy się proces powstawania i dzielenia się komórek nerwowych, a nasilają się następujące po sobie kolejno etapy migracji, organizacji komórek nerwowych i glejowych oraz postępująca mielinizacja włókien nerwowych [patrz rozdz. 13].
Specyficzna budowa macierzy odpowiada za częstsze występowanie u niedojrzałych noworodków stanów patologicznych, objawiających się jako:
● krwawienia około- i dokomorowe;
● zmiany leukomalacyjne mózgu.
Z wykorzystaniem skal oceny neurologicznej noworodka można określić:
● stany zachowania noworodka (skala Brazeltona);
● napięcie mięśniowe (skala Prechtla);
● neurologiczną adaptację noworodka do życia pozamacicznego (skala Amiel-Tison);
● dojrzałość noworodka (skala Dubowitza zmodyfikowana przez Ballarda zawiera też czynnościową ocenę dojrzałości neurologicznej).
Szczególne znaczenie ma ocena neurologiczna przedwcześnie urodzonego noworodka w dniu jego wypisu do domu, w 2., 3., a czasem i 4. miesiącu życia, a zwłaszcza w 40. tygodniu jego wieku koncepcyjnego oraz w 12. i 18. miesiącu życia.
Retinopatia wcześniaków to wieloetiologiczna, proliferacyjna choroba naczyń siatkówki występująca u noworodków o znacznej niedojrzałości.
Etiologia:
● niedojrzałość;
● wysokie stężenie tlenu (udział tlenu w powstawaniu retinopatii wcześniaków jest wysoce prawdopodobny, jednak wciąż brakuje na to dostatecznych dowodów);
● wzajemne interakcje naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (vascular endothelial growth factor – VEGF) i insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (insulin-like growth factor I – IGF-I), których stężenia i działanie w obrębie naczyń siatkówki są różne w życiu wewnątrzmacicznym i po urodzeniu.
Do czynników mogących przyczynić się do zapobiegania wcześniactwu należą:
● prawidłowa ocena ryzyka porodu przedwczesnego;
● hospitalizacja i poród w ośrodku III stopnia referencyjności;
● leczenie przedwczesnej czynności skurczowej macicy (skuteczne leki tokolityczne);
● podawanie glikokortykosteroidów w celu stymulacji dojrzewania płuc płodu – steroidy zmniejszają ryzyko wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania, dysplazji oskrzelowo-płucnej, krwawień dokomorowych i martwiczego zapalenia jelit;
● antybiotykoterapia ciężarnych i leczenie zakażeń;
● wybór optymalnej drogi porodu;
● podawanie surfaktantu profilaktycznie i wczesnoleczniczo;
● wczesne zamknięcie przewodu tętniczego farmakologiczne lub chirurgiczne;
● optymalne żywienie parenteralne;
● wczesne żywienie troficzne.
Dziecko urodzone przedwcześnie powinno zostać wypisane z oddziału noworodkowego wtedy, gdy jego stan jest stabilny i nie wymaga specjalnych, innych niż noworodki donoszone, zabiegów pielęgnacyjnych. Odrębną grupę stanowią wcześniaki, zwłaszcza te z małą i ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała, wymagające specjalnej opieki, które muszą zostać wypisane ze szpitala z listą koniecznych zaleceń, które matka bezwzględnie powinna realizować. Zwykle dotyczy to wysokospecjalistycznych porad oraz stymulacji i kontroli rozwoju.
Do domu wypisać można wcześniaki, u których:
● w badaniach klinicznych i laboratoryjnych nie stwierdza się aktywnych procesów zapalnych;
● wczesna stymulacji rozwoju rozpoczęta podczas pobytu w placówce neonatologicznej może być kontynuowana w domu (konieczna jest ocena sytuacji rodzinnej):
■ wczesna stymulacja zakłada odpowiednie układanie, noszenie, masowanie i karmienie dziecka;
■ noworodek może być wypisany do domu po instruktażu fizjoterapeuty;
■ w domu rodzice powinni kontynuować proces przywracania dziecku pełnej sprawności poprzez stymulację wszystkich jego zmysłów;
● zapewniona będzie opieka patronażowa lekarza rodzinnego; pierwsza wizyta patronażowa lekarza rodzinnego (pediatry) w domu dziecka powinna odbyć się w pierwszych 2, najpóźniej 3 dniach pobytu dziecka w domu; jej celami są:
■ dokładna pediatryczna ocena aktualnego stanu zdrowia dziecka;
■ ustalenie schematu żywienia, jeżeli dziecko nie jest karmione piersią;
■ ocena stopnia nasilania się lub ustępowania żółtaczki;
■ ocena warunków życiowych, w jakich będzie zachodził rozwój dziecka przedwcześnie urodzonego;
■ rozeznanie patologii społecznej (warunki socjoekonomiczne należą do najważniejszych przyczyn porodów przedwczesnych);
■ zapoznanie się z historią choroby dziecka i powikłaniami (epikryza z oddziału noworodkowego);
■ ustalenie planu najbliższych koniecznych wizyt specjalistycznych;
■ ustalenie programu szczepień ochronnych.
Szczególną opieką i programem wczesnego usprawniania powinny być objęte dzieci:
● urodzone z masą ciała poniżej 1500 g (grupę szczególnej troski stanowią dzieci urodzone z masą ciała poniżej 1000 g);
● urodzone przed 32. tygodniem ciąży;
● z punktacją w skali Apgar poniżej 3 w 5. minucie życia;
● po przebytych w okresie noworodkowym krwawieniach dokomorowych i okołokomorowych;
● wypisane z oddziałów noworodkowych z powikłaniami po krwawieniach dokomorowych i okołokomorowych (poszerzenie układu komorowego, wodogłowie pokrwotoczne);
● ze zmianami leukomalacyjnymi mózgu;
● urodzone o czasie i przedwcześnie z odchyleniami w badaniu neurologicznym w okresie noworodkowym;
● po przebytym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych;
● z przebytymi wewnątrzmacicznymi lub noworodkowymi zakażeniami z grupy TORCH;
● z epizodami bezdechów w okresie noworodkowym;
● urodzone o czasie z objawami encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej w okresie noworodkowym;
●