Neonatologia. Отсутствует
Epidemiologia i klasyfikacja wcześniactwa
Ogólna definicja pojęcia noworodek z małą urodzeniową masą ciała oznacza dziecko urodzone z masą ciała < 2500 g. Według raportów GUS w Polsce rodzi się około 24 000 noworodków z masą ciała 500–2500 g, co stanowi 6% wszystkich urodzeń. Z bardzo małą urodzeniową masą ciała, czyli poniżej 1500 g, rodzi się 1,1% noworodków, a z ekstremalnie małą, tj. poniżej 1000 g – 0,5%.
Znaczenie kliniczne ma podział na grupy według masy ciała (poniżej 2500 g, 1500 g, 1000 g i 750 g) i dojrzałości (poniżej 37., 32. 28. i 24. tygodnia ciąży). W takich przedziałach masy ciała zaznaczają się bowiem wyraźne różnice w zachorowalności i przeżywalności.
Obowiązujące w Polsce zasady organizacji trójstopniowej opieki nad ciężarną i jej dzieckiem wyznaczają placówki do opieki nad ciężarną, odbywania porodów oraz leczenia noworodków nie tylko w zależności od rodzaju patologii ciąży, lecz także dojrzałości płodu. A zatem, ciężarne z ciężką patologią płodu i noworodki z masą ciała poniżej 1000 g, a także urodzone przed 32. tygodniem ciąży powinny być hospitalizowane w wysokospecjalistycznych ośrodkach III stopnia opieki. Ciąże o średnim zagrożeniu, a także noworodki urodzone przedwcześnie o dojrzałości powyżej 32. tygodnia ciąży leczone są w ośrodkach II stopnia. W ośrodkach I stopnia powinny rodzić się zdrowe noworodki pochodzące z prawidłowo przebiegających ciąż. Jednym z najważniejszym założeń systemu jest transport ciężarnej do odpowiednich placówek położniczych. Dziecko urodzone w ciężkim stanie lub o znacznej niedojrzałości powinno zostać po urodzeniu przetransportowane do ośrodka neonatologicznego o właściwym stopniu referencyjności.
W wysokospecjalistycznych palcówkach odnotowuje się 90% przeżywalność noworodków urodzonych po 28. tygodniu ciąży, 70% urodzonych między 25. a 28. tygodniem ciąży, około 50% w 24. tygodniu ciąży i 20% w 23. tygodniu ciąży.
Przyczyny wcześniactwa są złożone i można je podzielić na:
● matczyne,
● łożyskowe,
● płodowe.
Do matczynych przyczyn wcześniactwa zalicza się poniższe czynniki.
● Krwawienia w ciąży – krwawienia w II trymestrze ciąży wiążą się z 15-krotnym wzrostem częstości porodów przedwczesnych.
● Niewydolność cieśniowo-szyjkowa – ultrasonograficzne pomiary szyjki macicy w ciąży wskazują na ścisłą korelację skracania się szyjki macicy i jej wymiarów poniżej 10. centyla dla normy z 6-krotnym wzrostem częstości porodów przedwczesnych.
● Rasa – obserwuje się większą liczbę porodów przedwczesnych wśród kobiet rasy czarnej.
● Ciąża wielopłodowa – krótszy czas trwania ciąży wielopłodowej wiąże się z ograniczoną pojemnością macicy wraz z upływem ciąży i jest odwrotnie proporcjonalny do liczby płodów w macicy. Zależy także od różnic płci płodów. Ciąża bliźniacza zwykle kończy się w 36.–37. tygodniu ciąży, trojacza w 34.–35. tygodniu ciąży, a czworacza w 30.–32. tygodniu ciąży.
● Wady i choroby macicy – 25–50% ciąż u kobiet z wadami macicy kończy się przedwcześnie. Do porodu przedwczesnego predysponują m.in. macica dwurożna, przegroda macicy i mięśniaki macicy.
● Zakażenia wewnątrzmaciczne, zapalenie owodni i zapalenie pochwy – stanowią przyczynę porodów przedwczesnych w 60–80%.
● Techniki wspomaganego rozrodu – zarówno w zapłodnieniu pozaustrojowym (in vitro fertilisation – IFV), jak i dokomórkowym podaniu plemnika (intracytoplasmic sperm injection – ICSI), częstość porodów przedwczesnych wzrasta trzykrotnie w porównaniu z zapłodnieniem naturalnym.
● Spontaniczny poród przedwczesny – samoistna, bez uchwytnej przyczyny, przedwczesna czynność skurczowa macicy przed 27. tygodniem ciąży występuje w około 40% porodów przedwczesnych.
● Nadciśnienie tętnicze – schorzenia matki przebiegające z podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi stanowią 10% przyczyn porodów przedwczesnych.
● Cukrzyca – w związku z postępem w kompleksowym położniczo-internistycznym prowadzeniu kobiet w ciąży chorych na cukrzycę noworodki tych matek rodzą się o czasie i nie wykazują poważnych zaburzeń. Problemy kliniczne mogą stwarzać noworodki matek z niewyrównaną cukrzycą przedciążową. Te dzieci rodzą się zwykle przedwcześnie.
● Porody przedwczesne w poprzednich ciążach.
● Brak opieki perinatalnej.
● Patologia rodziny – status społeczny kobiety ma zasadnicze znaczenie w etiologii porodów przedwczesnych. Bardzo młode ciężarne, kobiety samotne, bezrobotne, kobiety niemające wsparcia w rodzinie i życiowym partnerze częściej rodzą wcześniaki.
● Stres zawodowy i rodzinny oraz nadmierna praca kobiet – wskazane jest bardziej rygorystyczne przestrzeganie kodeksu pracy, w tym zmiana pracy kobiet z ciężkiej na lekką.
● Papierosy – dym tytoniowy zawiera około 4000 składników w większości toksycznych dla organizmów żywych. Palenie papierosów zarówno czynne, jak i bierne zaburza w sposób istotny rozwój wewnątrzmaciczny płodu. Na podstawie badań przyczyn niepłodności stwierdzono znacznie wyższy odsetek niepłodnych kobiet (21%) wśród palaczek w stosunku do kobiet niepalących. Notuje się także u nich częstsze poronienia, zaburzenia inplantacji jaja płodowego, porody przedwczesne i powikłania położnicze (łożysko przodujące, przedwcześnie oddzielone, krwawienia ciężarnych).
● Narkotyki – styl życia kobiet, aktywność seksualna oraz uzależnienie od alkoholu i narkotyków.
Patologie łożyska to:
● łożysko przodujące;
● łożysko przedwcześnie oddzielone.
Obie te nieprawidłowości łożyska, manifestujące się przewlekłymi lub ostrymi krwawieniami z dróg rodnych, zwykle związane są z przedwczesnym ukończeniem ciąży.
Do płodowych przyczyn wcześniactwa zaliczane są:
● zakażenia krwiopochodne – TORCH;
● choroba hemolityczna noworodków;
● choroby uwarunkowane genetycznie;
● wady rozwojowe.
Większość poważnych schorzeń płodu kończy się urodzeniem wcześniaka. Problemy chorobowe rozpoczynające się w życiu płodowym manifestują się klinicznie po urodzeniu noworodka.
U dzieci urodzonych przedwcześnie okres noworodkowy trwa do chwili zakończenia adaptacji głównych życiowo układów – oddechowego, krążenia i pokarmowego. Wyznacznikiem tego okresu jest wiek skorygowany, obliczany na podstawie terminu zakończenia prawidłowo trwającej ciąży (280 dni). Im wcześniej urodzony noworodek, tym zaburzenia adaptacyjne trwają dłużej i przebiegają burzliwiej. Zwykle traktuje się je jako patologię.
Noworodki urodzone przedwcześnie cechuje niedojrzałość wszystkich narządów tak morfologiczna, jak czynnościowa, które mogą być oceniane dzięki licznym skalom. Ich nazwy, podobnie jak skali Apgar, pochodzą od nazwisk twórców. Są to:
● skala Amiel-Tison;
● skala Parkin;
● skala Lubchenko;
● skala Dubowitza, zmodyfikowana później