Neonatologia. Отсутствует
18. miesiąca życia, a rozwój dzieci urodzonych przedwcześnie powinien być bezwzględnie dokładnie śledzony do 2. roku życia wieku skorygowanego. Wszelkie programy rozwojowe zalecają jednak prowadzenie systematycznej oceny rozwoju do 6., a nawet 8. roku życia.
6.2. Noworodek z hipotrofią
Pojęcie hipotrofia obejmuje grupę płodów i noworodków o masie ciała poniżej 10. centyla w stosunku do masy należnej dla danego tygodnia ciąży. Niektórzy autorzy, biorąc pod uwagę wczesną umieralność okołoporodową w badanej populacji, sugerują kierowanie się 5. centylem.
Obecnie obowiązują następujące terminologie:
● dla płodów, które nie osiągnęły prawidłowego wzrostu – wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (intrauterine/fetal growth restriction – IUGR/FGR);
● dla noworodków hipotroficznych według nomenklatury międzynarodowej – noworodek za mały w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age – SGA).
W piśmiennictwie spotyka się również inne zamienne terminy określające IUGR:
● opóźniony wzrost płodu (fetal growth retardation);
● niedożywienie płodu (fetal malnutrition/undernutrition);
● nieprawidłowo dojrzały płód (dysmature);
● za mały lub lekki do wieku (small or light for dates);
● zespół niewydolności łożyskowej (placental insufficiency syndrome);
● hipotrofia (hypotrophy);
● zespół małego człowieka (runting syndrome).
Uwaga! Prawdą jest, że większość noworodków hipotroficznych wykazuje określony stopień wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu, jednak istnieje pewien odsetek noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 10. centyla, które są predysponowane do małej masy z powodu uwarunkowań genetycznych (np.: niski wzrost rodziców lub uwarunkowania rasowe) i nie muszą wykazywać cech IUGR. Z drugiej strony należy pamiętać, że niektóre noworodki urodzone z prawidłową masą ciała zawartą między 10. a 90. centylem (appropriate for gestational age – AGA) mogą także wykazywać cechy wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu.
Częstość występowania hipotrofii w populacji noworodków na świecie jest trudna do oszacowania, szczególnie w krajach rozwijających się, gdzie wiele porodów odbywa się w domu, a masa ciała, wiek ciążowy i dalszy rozwój dzieci pozostaje nieznany. Częstość występowania hipotrofii może sięgać nawet powyżej 10% wśród noworodków żywo urodzonych, a 30% noworodków z małą urodzeniową masą ciała (low birth weight, LBV), to jest takich, które według klasyfikacji WHO ważą poniżej 2500 g, wykazuje cechy wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu. Umieralność okołoporodowa w grupie noworodków hipotroficznych jest od 4 do 10 razy wyższa aniżeli u noworodków AGA.
Systematyzując wieloczynnikową etiologię IUGR, można powiedzieć, że występuje ono wskutek zadziałania jednego z trzech głównych czynników, do których należą:
● nieprawidłowości genetyczne i chromosomowe;
● infekcje wewnątrzmaciczne;
● czynniki wpływające na nieprawidłowe odżywienie płodu.
Mechanizmy te zostały sklasyfikowane jako czynniki płodowe, matczyne, łożyskowe i środowiskowe [tab. 6.2–6.4].
Tabela 6.2. Czynniki wpływające na powstawanie IUGR
Tabela 6.3. Wady wrodzone związane z występowaniem IUGR
Tabela 6.4. Czynniki infekcyjne związane z występowaniem IUGR
Zaburzenia chromosomowe i inne wady genetyczne u 5–15% noworodków z hipotrofią.
Zakażenia wrodzone są przyczyną 5% przypadków wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu. Istnieje ścisła zależność pomiędzy zakażeniem wywołanym przez wirusa cytomegalii, wirusa różyczki i Toxoplasma gondii a występowaniem IUGR. Hipotrofia może również pojawić się przy innych zakażeniach, ale zależność nie jest już taka jednoznaczna. Infekcje wrodzone są najczęściej przyczyną hipotrofii symetrycznej.
U kobiet niedożywionych obserwuje się obniżenie urodzeniowej masy ciała noworodka nawet o 10% oraz redukcję masy łożyska o 15%. Rozpoczęcie suplementacji składnikami odżywczymi u tych kobiet, szczególnie po 13. tygodniu ciąży, w sposób znamienny wpływa na zwiększenie urodzeniowej masy ciała noworodka. Także niedobór specyficznych składników żywienia, takich jak cynk czy tiamina, u pozornie prawidłowo odżywiających się kobiet wpływa na opóźnienie wzrostu płodu i zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego. Wewnątrzmaciczne ograniczenia wzrastania stwierdza się także w 21% ciąż kobiety z toczniem rumieniowatym układowym. Matki, które urodziły noworodki SGA, często same urodziły się z hipotrofią.
Leki i narkotyki przyjmowane przez matkę są nie tylko przyczyną wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu, lecz także wad wrodzonych. Noworodki matek palących papierosy z wysoką zawartością kotyniny w surowicy krwi rodzą noworodki z masą ciała przeciętnie o 440 g niższą aniżeli kobiety niepalące papierosów. Obwód głowy noworodków urodzonych przez matki palące jest za mały w stosunku do wieku ciążowego, co sprzyja powstawaniu zaburzeń rozwoju psychoruchowego dziecka.
Łożysko ma duże rezerwy i nawet utrata 30% jego masy nie powoduje powstawania wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu. Naczyniakowatość i zawały łożyska są przyczyną mniej niż 1% przypadków IUGR. Dlatego uważa się, że nie pojedyncza patologia, ale kumulacja czynników powodujących uszkodzenie łożyska stanowi przyczynę opóźnionego wzrostu płodu.
Podstawę podziału IUGR stanowi stosunek obwodu brzucha (abdominal circumference – AC) do obwodu głowy (head circumference – HC) płodu lub noworodka. W przypadku symetrycznego IUGR obserwuje się proporcjonalne zmniejszenie obwodu zarówno głowy, jak i brzucha, w przeciwieństwie do asymetrycznego IUGR, w którym obwód brzucha jest nieproporcjonalnie mniejszy od obwodu głowy. Podział na hipotrofię symetryczną i asymetryczną łatwiej jest zrozumieć przy odwołaniu do hipotezy Winicka, wyróżniającej 3 główne fazy w rozwoju komórkowym płodu i łożyska:
● do 16. tygodnia ciąży wzrost płodu dokonuje się głównie na drodze hiperplazji komórkowej;
● od 17. do 32. tygodnia ciąży trwa okres zarówno hipertrofii, jak i hiperplazji komórek płodu;
● po 32. tygodniu ciąży we wzroście płodu dominuje faza hipertrofii komórkowej.
Do hipotrofii asymetrycznej, w której zaburzony jest wzrost płodu przede wszystkim w fazie hipertrofii komórkowej, dochodzi w przypadku powstawania nasilonych zmian w łożysku, utrudniających łożyskową wymianę gazową.
Hipotrofię asymetryczną rozumieć można jako cechę adaptacyjną płodu, który w drugiej połowy ciąży nabywa zdolność redystrybucji przepływu krwi przez narządy wewnętrzne na korzyść narządów życiowo ważnych, takich jak nadnercza, serce i mózg, w czasie stresu wywołanego niedotlenieniem.