Neonatologia. Отсутствует
wynikających np. z zabiegów pielęgniarskich.
Wrażliwość na bodźce u wcześniaków jest porównywalna z obserwowaną u noworodków donoszonych, jednak u tych pierwszych brakuje reakcji hamujących. Pobudzenie występuje na poziomie rdzenia kręgowego bez udziału wyższych ośrodków. Zmiany w wydzielaniu hormonów stresu są stymulowane bez udziału i kontroli wyższych ośrodków układu nerwowego, co może istotnie wpływać na „fizjologię” odczuwania bólu w późniejszym okresie życia.
Niższy próg bólowy oraz brak systemu hamującego i kontrolującego mogą być przyczyną stanu, w którym zmiana pieluch, pielęgnacja skóry czy kąpiel odczuwane są jako bodźce bólowe. Niezwykle istotna jest informacja o tym, że odstęp krótszy niż 1 godzina pomiędzy bolesną procedurą a typowymi zabiegami pielęgnacyjnymi może powodować zmianę zachowania noworodka, podobną do takiej, jaka występuje po nakłuciu skóry. Dochodzi wtedy bowiem do kumulacji bodźców stresowych i bólowych.
U wcześniaków stwierdza się w późniejszym okresie życia mniejszą reakcję na ból w porównaniu z noworodkami donoszonymi. Rodzice wcześniaków z urodzeniową masą ciała < 1000 g sygnalizują mniejszą reakcję na upadki czy zadrapania w porównaniu z wcześniakami urodzonymi z masą ciała 1500–2500 g. Z kolei wcześniejsze zwykłe nakłucia skóry bez zastosowania odpowiedniej analgezji potęgują odczuwanie bólu w późniejszym okresie życia, np. przy szczepieniach. Zastosowanie postępowania przeciwbólowego znosi ten efekt.
Udowodniono również, że – nie zawsze potrzebne – wielokrotne odsysanie żołądkowe na oddziale intensywnej terapii noworodka zwiększa częstość występowania dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego u dzieci kilkuletnich. Zjawisko to określa się mianem somatyzacji bólu. W okresie przedszkolnym znacznie częściej występują wtedy u wcześniaków niewyjaśnione bóle głowy, brzucha czy kończyn w porównaniu z dziećmi donoszonymi. W okresie dojrzewania różnice te zanikają, natomiast nadal pozostaje niższy próg wrażliwości na stres.
Każdy stres powoduje wzrost stężenia kortyzolu we krwi. Najwyższe stężenia kortyzolu stwierdza się u tzw. zdrowych wcześniaków urodzonych < 28. tygodnia ciąży. Natomiast u ciężko chorych niedojrzałych noworodków stężenie kortyzolu jest niskie. W wieku 8 i 18 miesięcy stężenie kortyzolu jest znacznie podwyższone u wcześniaków urodzonych < 28. tygodnia ciąży w porównaniu z dziećmi urodzonymi po 40. tygodniu ciąży. Również mała masa urodzeniowa koreluje z wyższym stężeniem kortyzolu u osób dorosłych.
Liczba bolesnych procedur wykonywanych u przedwcześnie urodzonego noworodka od chwili urodzenia do 40. tygodnia ciąży koreluje z podstawowym stężeniem kortyzolu we krwi, a także ze wzrostem jego stężenia pod wpływem bodźców wzrokowych. Podaż wysokich dawek morfiny nie zapobiega tym zmianom. Wiadomo również, iż przedłużona ekspozycja na podwyższone stężenie endogennego kortyzolu powoduje zmniejszenie masy hipokampa [ryc. 4.1], osłabienie zdolności poznawczych, zmianę przepływu krwi przez mózg czy wręcz nasilenie procesu apoptozy w OUN. Hipokamp to część mózgu odpowiadająca za procesy uczenia się, pamięć wczesną i przekazywanie wiadomości do pamięci długotrwałej.
Rycina 4.1. Kortyzol jest „zabójcą” hipokampa.
Wcześniaki leczone na oddziałach intensywnej opieki neonatologicznej mające prawidłowy wskaźnik IQ częściej reagują niepokojem, brakiem wiary we własne siły czy nadpobudliwością, a w okresie dojrzewania są bardziej podatne na depresje. U zwierząt poddanych stresowi w okresie po urodzeniu zachodzą bardzo wyraźne zmiany w układzie limbicznym, powodujące nadpobudliwość czy nadmierną ruchliwość.
Na podstawie obserwacji prowadzonych w czasie pobytu na oddziale intensywnej terapii neonatologicznej można ustalić, iż noworodek doświadcza podczas pobytu średnio 140 stresogennych procedur (od 48 do 216), średnio 16 w ciągu dnia (9–24). Należą tu odsysanie z nosa, odsysanie z tchawicy, nakłucie pięty, usuwanie przylepców, zakładanie sondy do żołądka, nakłucie żyły lub tętnicy, zakładanie dojścia dożylnego, fizjoterapia płuc, usuwanie dojść dożylnych, leczenie miejscowych uszkodzeń skóry, intubacja i ekstubacja, cewniki centralne, nakłucie opuszki palca, zakładanie cewników do naczyń pępowinowych, cewnikowanie pęcherza moczowego, odbarczanie odmy, iniekcje podskórne i zabiegi fizjoterapeutyczne.
W czasie stosowania bolesnych procedur (75% wszystkich analizowanych) analgezję (farmakologiczną i niefarmakologiczną) wykonano jedynie u 20,8% (8–36%) pacjentów. Przykłady: odsysanie tchawicy, cewnikowanie pęcherza < 10% procedur; nakłucie żyły lub tętnicy, linie centralne w około 70% przypadków.
Poniżej wymienione zostały tzw. niefarmakologiczne metody zmniejszające stres u noworodka, pacjenta oddziału intensywnej terapii.
1. Ograniczenie bodźców szkodliwych (wkłucia, dostępy centralne, mniej wkłuć obwodowych, cewniki itp.).
2. Przewidywanie i grupowanie badań.
3. Analgezja miejscowa kremem EMLA przed zabiegiem.
4. Stosowanie 20–25% roztworów glukozy lub sacharozy do pojenia.
5. Ograniczenie hałasu.
6. Ograniczenie ekspozycji na światło.
7. Stosowanie nieinwazyjnych pomiarów.
8. Stosowanie stymulacji nienocyceptywnej (otulanie, przykrywanie).
9. Stosowanie smoczków czy muzyki, przytulanie przez rodziców.
10. Zmiany pozycji (gniazda).
4.1. Skale oceny bólu
Do oceny występowania i nasilenia bólu u noworodków używa się skali, odrębnych dla dzieci wentylowanych mechanicznie (np. skala COMFORT) [tab. 4.1] i dla tych, które nie wymagają zastosowania wsparcia oddechowego (np. N-PASS – neonatal pain, agitation and sedation scale) [tab. 4.2].
4.2. Farmakoterapia bólu
Oprócz stosowania niefarmakologicznych działań ograniczających ból u noworodka często występuje konieczność użycia środków farmakologicznych, zmniejszających odczuwanie stresu i limitujących odbieranie bodźców bólowych. Do najważniejszych leków należą morfina i jej pochodne syntetyczne. Opioidy są najczęściej stosowanymi analgetykami. Powodują one wystąpienie sedacji i analgezji, natomiast nie wywołują amnezji. Ponadto zmniejszają zaburzenia metaboliczne oraz ograniczają wywołane stresem zaburzenia hemodynamiczne. Istnieją jednak pewne problemy związane ze stosowaniem opioidów u pacjentów w tej grupie wiekowej. Dla uzyskania efektu przeciwbólowego noworodki wymagają podawania wyższych dawek leku w stosunku do dzieci starszych. Obserwuje się też u nich często tzw. efekt sufitu, który polega na tym, że dawki przekraczające poziom terapeutyczny nie zwiększają analgezji, a jedynie objawy uboczne. Można to już zaobserwować przy podaży morfiny w dawce 0,5 mg/kg mc.
Tabela 4.1. Skala COMFORT – oceny bólu u dzieci wentylowanych mechanicznie. Wynik między 17 a 26 punktów oznacza prawidłową sedację i/lub kontrolę bólu.
Tabela 4.2. Skala N-PASS – dla dzieci niewymagających wsparcia oddechowego. Przy ocenie bólu wynik > 3 oznacza konieczność interwencji. Przy ocenie sedacji pożądany wynik dla głębokiej sedacji wynosi od –10 do –5, a dla płytkiej sedacji od –5 do –2.
Przy ocenie bólu należy dodać: +3 punkty < 28. tygodnia ciąży; +2 punkty między 28. a 31. tygodniem ciąży; +1 punkt między 32. a 35. tygodniem ciąży.
Morfina