Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
mają nadzieję, że lektura tych opisów pozwoli lekarzom praktykom na skonfrontowanie zamieszczonych przykładów ze swoją wiedzą i sposobami podejmowania decyzji terapeutycznych w ich własnej praktyce. Autorzy wychodzą bowiem z założenia, że przykłady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w różnych sytuacjach, wobec faktu posiadania określonego zasobu wiedzy o pacjencie i o dotychczasowym sposobie jego leczenia, pomagają w podejmowaniu decyzji w codziennej praktyce lekarskiej. Jeżeli Czytelnik odniesie korzyści dla swojej codziennej praktyki medycznej z lektury tych opisów, będzie to oznaczało, że publikacja ta spełnia postawione jej edukacyjne zadanie.
PRZYPADEK 1
Leczenie normotymiczne w chorobie afektywnej dwubiegunowej (lamotrygina)
OPIS PACJENTA
Mężczyzna, lat 56, wykształcenie niepełne wyższe, rozwiedziony, syn w wieku 30 lat. Mieszka samotnie. Pracuje w administracji spółdzielni mieszkaniowej, w pracy radzi sobie „średnio”. Oznacza to, że bywają okresy, kiedy jest sprawny zawodowo, wszelkie czynności wykonuje na czas, nie zabiera mu to zbyt dużo energii. Wykazuje przy tym własną inicjatywę, co czasami spotyka się z aprobatą współpracowników i przełożonych, a czasami z dezaprobatą – w opinii współpracowników ma „zbyt wiele pomysłów naraz”; zdarza się, że są to pomysły nieszablonowe, które nie mieszczą się w ramach standardowych działań pracowników spółdzielni. Bywają jednak i takie okresy, kiedy pacjent czuje się zniechęcony, jest wówczas mało aktywny, trzeba mu przypominać o potrzebie wykonania prostych czynności zawodowych. Współpracownicy skarżą się wtedy, że „muszą za niego pracować”, że w ciągu dnia potrafi być bezczynny mimo natłoku zadań do wykonania, a zwracanie mu uwagi na konieczność zmobilizowania się nie odnosi skutku. Zaprzyjaźnionym osobom skarżył się w takich chwilach, że nie ma ochoty na jakiekolwiek działanie, że najchętniej zamknąłby się w sypialni (ale nie może spać) i chciałby, żeby „nikt od niego nic nie chciał”. Pacjent był żonaty przez 25 lat, ale przez ostatnie 4–5 lat małżeństwo było coraz mniej satysfakcjonujące. Żona od wielu lat zarzucała mu, że nie współuczestniczy w wychowywaniu syna, że się nim nie interesuje. Zdarzało się jednak, że w okresach, kiedy pacjent odczuwał nadmiar energii, zachęcał syna do różnych aktywności, czasem nieadekwatnych dla nastolatka, np. uczestniczenia w zakrapianej alkoholem imprezie, ćwiczenia poślizgów kontrolowanych nieprzystosowanym do tego autem, w warunkach ruchu drogowego i dużej szybkości albo udziału w wysokogórskich wspinaczkach (w których pacjent nie miał żadnego doświadczenia ani umiejętności).
Pożycie małżeńskie zaczęło się psuć, od kiedy żona powzięła podejrzenia co do wierności małżonka. Jako pracownik administracji spółdzielni często brał on udział w inspekcjach różnych obiektów należących do spółdzielni, w czasie których dochodziło do licznych spotkań z mieszkańcami domów, administrowanych przez spółdzielnię. Anegdotyczne wśród jej pracowników stało się zainteresowanie pacjenta pewnym problemem technicznym, jaki wystąpił w jednym z mieszkań. Otóż mieszkanka tego domu zgłosiła swego czasu awarię okna, polegającą na jego rozszczelnieniu. Szczególnie w okresie zimowym awaria ta była uciążliwa, gdyż wskutek nieszczelności temperatura we wnętrzu mieszkania była zdecydowanie za niska, mieszkanka musiała więc dogrzewać mieszkanie. Problem zgłosiła do administracji, gdzie zajął się nim nasz pacjent. Po pierwszej wizycie, wykonanej w celu oceny zasadności interwencji w sprawie drzwi balkonowych, odbył jeszcze kilka dodatkowych wizyt, nieuzasadnionych z punktu widzenia administracyjnego. W poufnej rozmowie przyznał jednemu ze współpracowników, że powodem kolejnych wizyt była głównie chęć zobaczenia właścicielki mieszkania, dość atrakcyjnej – według pacjenta – osoby. Snuł nawet opowieści dotyczące jakoby narastającej relacji bardziej intymnej z ową panią, co u słuchających wzbudzało raczej wesołość niż ciekawość, ale informacje te dotarły do żony pacjenta, która zaczęła podejrzewać go o zdradę. Należy podkreślić, że taka aktywność chorego miała miejsce w okresie jego wzmożonego samopoczucia. Natomiast w okresie, gdy czuł się smutny i zniechęcony, zupełnie nie interesował się kontaktami intymnymi, co żona uznała również za dowód jego niewierności. W rezultacie, ponieważ mąż nie kwapił się z wyjaśnieniami dotyczącymi jego kontaktów z innymi kobietami, a jego relacje z żoną cechowały się coraz większą oziębłością, do czego dołączyły się różnice w ich poglądach na wychowywanie syna, przed 6 laty małżonkowie zadecydowali początkowo o separacji, a następnie o rozwodzie.
WYWIAD
Od byłej żony i syna wiadomo, że wahania samopoczucia pacjenta występowały już od dawna (nawet 20 lat), ale kobieta kładła je na karb zaangażowania w pracę i panującej tam „nerwowej” atmosfery, o czym mąż jej wielokrotnie mówił. Natomiast od chwili urodzenia się ich syna mąż miał zupełnie inne wyobrażenie o jego wychowywaniu niż ona. Matka kładła nacisk na postępy w nauce syna, na rozwijanie jego – adekwatnych do wieku i środowiska – zainteresowań, natomiast mąż zupełnie jej w tym nie wspierał. Bywało, że wyrażał się lekceważąco o obowiązkach szkolnych, natomiast czasami namawiał syna na dziwne aktywności (opisane poniżej) i dziwił się, że ona nie podziela jego entuzjazmu, np. wobec perspektywy wspinaczki z 5-letnim wówczas synem po Tatrach Wysokich. Ponadto była żona podała, że mąż miewał okresy bezzasadnie dobrego samopoczucia, snuł wówczas mało realne plany na przyszłość (np. że wygra na loterii i wyjedzie w rejs dookoła świata i że zdarzy się to już za 2 tygodnie, podczas gdy nawet nie próbował kupić losu na tę loterię). W okresie wzmożonej aktywności był uciążliwy, dużo mówił, rozwijał w rozmowie wiele wątków. Na przykład podczas oglądania filmu w telewizji wtrącał się w dialogi między aktorami, jakby zatracał dystans między tym, co się działo na ekranie a rzeczywistością. Mówił przy tym, że ma talent, że powinien był zostać aktorem, bo „sam by to lepiej zagrał”. Kilka lat temu udał się do teatru i żądał od dyrektora zatrudnienia go w charakterze aktora (nie mając do tego żadnych kwalifikacji). W okresach nadmiernie dobrego samopoczucia, które trwały zwykle ok. 2 tygodni, snuł plany robienia poważnych inwestycji finansowych (mimo braku środków), twierdził, że „on wszystko załatwi”. Mało spał, niewiele jadł. Te okresy nadmiernie dobrego samopoczucia występowały od mniej więcej 20 lat, ale początkowo miały łagodny charakter i nie stwarzały problemu w ich życiu. Z czasem ich częstość zmalała (do ok. jednego razu w roku), ale intensywność wzrosła – pacjent był wówczas uciążliwy w zachowaniu, kłótliwy, nie rozumiał, że otoczenie nie podziela jego przekonania o posiadanych przez niego różnych zaletach i przewagach. Przed mniej więcej 10 laty, po okresie nadmiernie dobrego samopoczucia, zdarzyło się, że stał się apatyczny, zniechęcony i mało odzywał się do innych. Było to jawne przeciwieństwo tego, co się z nim działo w poprzednim okresie. W pracy bywał niezdyscyplinowany, mało skuteczny w wykonywaniu zadań, często się zamyślał, siedział bezczynnie, niechętnie odpowiadał na zaczepki współpracowników. Mówił, że jest zmęczony, wypalony zawodowo, że czynności, które wykonuje, są bez sensu oraz że nie widzi potrzeby, by cokolwiek robić. W domu był bezczynny, nie interesował się telewizją ani nie odzywał się do domowników. Najchętniej polegiwał na kanapie wpatrzony w sufit. Pytany, co się dzieje, odpowiadał „dajcie mi spokój”. Zauważono, że zaniedbywał się higienicznie, nie dbał o wygląd. Miał trudności ze snem (głównie z zaśnięciem). W ostatnim okresie powiedział synowi, że budzi się nad ranem ok. trzeciej–czwartej godziny i nie może już zasnąć. Przyznał ponadto, że „nie chce mu się żyć”, ale nie mówił wprost o myślach czy próbach samobójczych.
Pacjent dotychczas poważnie nie chorował, ale miał złamaną rękę (w czasie intensywnych ćwiczeń fizycznych) i dość częste przeziębienia. Stan uzębienia wskazuje na liczne ubytki i wymaga