Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
w dawkach wzrastających od 25 mg w 1. tygodniu, potem 2 × 25 mg/24 h przez 10 dni, następnie do dawki 100 mg/24 h w ciągu 4 tygodni. Po kilkunastu dniach pacjent samorzutnie zgłosił poprawę samopoczucia. Mówił, że czuje się mniej smutny, że zaczyna myśleć o innych sprawach niż jego choroba i pobyt w szpitalu. W 6 tygodni od rozpoczęcia podawania lamotryginy pacjent był w wyrównanym obojętnym nastroju, wykazywał zainteresowanie dalszą pracą zawodową, chętniej nawiązywał kontakty z innymi pacjentami. Spał dobrze, jadł umiarkowanie, ale nie przybierał na wadze. Stężenie glukozy na czczo wynosiło 105 mg%, a cholesterolu całkowitego – 215 mg%. Pacjent wyszedł na 1-dniową przepustkę, pojechał do domu, zajmował się porządkowaniem mieszkania, zapłacił zaległe rachunki. Po kolejnej udanej przepustce weekendowej poprosił o wypis ze szpitala. Został wypisany z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej, z przebytym epizodem hipomanii, z zaleceniem dalszego leczenia ambulatoryjnego psychiatrycznego oraz przyjmowania 125 mg lamotryginy/24 h w dawkach podzielonych, kontroli stężenia glukozy i lipidogramu, przestrzegania diety ubogiej w węglowodany i tłuszcze zwierzęce oraz powstrzymania się od picia alkoholu.
ROZPOZNANIE
Rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) postawiono w stosunkowo odległym czasie od chwili wystąpienia objawów, sugerujących tę chorobę. Początkowo rozpoznawano u pacjenta zaburzenia lękowe, następnie depresję. Wydaje się, że dokładny wywiad zebrany od chorego i jego bliskich pozwalał na o wiele wcześniejsze rozpoznanie ChAD. Przemawiało za tym występowanie okresów wzmożonego samopoczucia, pobudzenia, bezsenności, na zmianę z okresami przygnębienia, zniechęcenia, apatii, smutku. Co prawda, pacjent relacjonował, że występowały okresy, gdy pił większe ilości alkoholu i wówczas czuł się podniecony, miał wiele pomysłów, czuł, że ma specjalne pozytywne cechy, ale dokładny wywiad pozwala ustalić, iż najpierw pojawiały się u niego niczym niesprowokowane poczucie nadmiaru energii, nadaktywność, bezsenność, wielkościowe przekonania, a dopiero na bazie tego samopoczucia przyjmował większe ilości alkoholu. Jest to o tyle istotne, że rozpoznanie zespołu maniakalnego/hipomaniakalnego w przebiegu ChAD możliwe jest wówczas, gdy stan psychiczny chorego nie został wywołany działaniem substancji psychoaktywnych. Oczywiście zdarza się dość często, że chorzy na ChAD przyjmują substancje psychoaktywne, które z kolei generują u nich pogorszenie samopoczucia (np. zespół hipomaniakalny), ale taka koincydencja nie decyduje o nierozpoznawaniu ChAD, gdyż chodzi o osoby, u których już w przeszłości występował co najmniej jeden epizod manii lub hipomanii, bez udziału substancji psychoaktywnych.
W rozpoznaniu różnicowym u tego chorego można brać pod uwagę także organiczne zaburzenia nastroju, co jednak wydaje się mało prawdopodobne z uwagi na brak ewidentnego czynnika etiologicznego. Z czynników obciążających, które ewentualnie mogłyby nasuwać podejrzenie zaburzeń na tle organicznym, można wymienić jedynie nadciśnienie tętnicze, ale było ono umiarkowane i stosunkowo dobrze kontrolowane przez leczenie farmakologiczne.
KOMENTARZ
W ocenie dotychczasowego postępowania terapeutycznego należy skupić się przede wszystkim na próbie ustalenia, kiedy objawy zgłaszane przez chorego i obserwowane przez jego otoczenie, jak również rejestrowane w dokumentacji medycznej pozwalały na właściwe rozpoznanie (tzn. rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej). Jak wiadomo, początkowo pacjent był leczony objawowo agonistami receptora GABA (kwas gamma-aminomasłowy; zolpidem) i pochodnymi benzodiazepiny (estazolam). Należy stwierdzić, że takie postępowanie jest stosunkowo częste wobec pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarzy POZ ze skargą na bezsenność. Trzeba jednak podkreślić, że lekarz powinien zawsze prowadzić pogłębioną diagnostykę dolegliwości, które pacjent zgłasza, gdyż powierzchowne potraktowanie problemu i zastosowanie jedynie leczenia objawowego, bez wnikania w ewentualne przyczyny złego samopoczucia chorego, może przynieść istotne opóźnienie w zapewnieniu mu pomocy adekwatnej do potrzeb.
Kolejne etapy leczenia pacjenta to próby stosowania leków przeciwdepresyjnych w związku ze zgłaszanymi przez niego skargami, takimi jak: „czuł się ospały, nie mógł się skupić, myślał tylko o tym, by usiąść i zamknąć oczy (zdrzemnąć się w ciągu dnia)”. Dodatkowo brakowi wyraźnej poprawy parametrów snu towarzyszyło narastające uczucie przygnębienia, zniechęcenia, smutku. Pacjent twierdził, że w dzień czuje się fatalnie, a perspektywa nocy nie przynosi mu pocieszenia, bo „będzie się męczył, nie mogąc zasnąć”. Powstaje pytanie, czy już wówczas lekarz psychiatra miał możliwość oceny, że u pacjenta wcześniej wystąpił stan hipomaniakalny. Jeżeli nie, to podanie leku przeciwdepresyjnego wydaje się uzasadnione. Jeżeli tak, to najprawdopodobniej bardziej właściwą formą terapii byłoby podanie leku normotymicznego, bez podawania leku przeciwdepresyjnego. Tymczasem pacjentowi podano lek przeciwdepresyjny, rozpoznając „depresję”, a więc bez sugestii diagnostycznych w kierunku ChAD. Powstaje pytanie, czy zastosowane leki przeciwdepresyjne były trafnie dobrane do potrzeb tego mężczyzny? Oczywiście każdy lek przeciwdepresyjny może być stosowany w leczeniu depresji, ale doświadczenie kliniczne uczy, że jeżeli skargi pacjenta dotyczą objawów depresyjnych z wyraźnym akcentem na bezsenność, lepsze efekty przynoszą leki przeciwdepresyjne o działaniu lekko sedującym, np. agomelatyna, doksepina, mianseryna, mirtazapina, trazodon. Jak się okazało, leczenie tianeptyną początkowo dało dobre efekty, ale z czasem zaczęły narastać kłopoty ze snem, po czym wystąpiła zmiana fazy ChAD. Podobnie było przy zmianie leczenia z tianeptyny na fluoksetynę. Z opisu zachowania pacjenta można wnosić, że w czasie leczenia fluoksetyną zanosiło się także na zmianę fazy z depresyjnej na hipomaniakalną („pojawiło się poczucie energii, wstąpił w niego optymizm, aktywnie odrabiał zaległości w pracy, wrócił do pracy, gdzie wykazywał dużo energii, miał wiele pomysłów, udzielał się towarzysko, czego dotychczas nie robił”), ale pacjent sam leczenie fluoksetyną przerwał.
Kolejna próba stosowania leku przeciwdepresyjnego – amitryptyliny, zakończyła się niepowodzeniem z powodu złej tolerancji leczenia: wystąpiły wyraźne zaburzenia widzenia, trudności w oddawaniu moczu, zatwardzenie, tachykardia. Ze względu na te objawy nietolerancji, jak i utrzymywanie się objawów depresyjnych podano wenlafaksynę. W czasie leczenia tym lekiem wystąpiło pogorszenie parametrów ciśnienia krwi (wcześniej już pacjent miał nadciśnienie tętnicze i przyjmował enalapryl), trudne do skorygowania leczeniem przeciwnadciśnieniowym. Zmusiło to lekarza do kolejnej zmiany leczenia, tym razem na citalopram. Leczenie to jednak nie zakończyło się sukcesem, gdyż w czasie przyjmowania tego leku pojawiły się objawy sugerujące zmianę fazy na zespół submaniakalny („wykazywał narastającą aktywność, pojawiły się trudności w zasypianiu, syn stwierdził, że ojciec jest niespokojny, mówi dużo, ma wiele pomysłów”).
Dopiero w tym momencie zastosowano u chorego lek, który działał przeciwmaniakalnie, ale także jest lekiem normotymicznym – olanzapinę. Należy się zastanowić, czy taka decyzja nie była spóźniona, skoro już wcześniej dostępne były informacje zarówno o tym, że pacjent miewał objawy maniakalne, jak i o tym, że leczenie przeciwdepresyjne przerywano z powodu zmiany fazy depresyjnej na hipomaniakalną. Wydaje się, że odpowiedź na to pytanie jest dość prosta: jeżeli w przebiegu choroby (depresji) występują albo zespoły maniakalne, albo hipomaniakalne, nawet jeżeli ich obraz nie jest pełny (czyli nie zostały spełnione wszystkie kryteria epizodu manii lub hipomanii), należy rozważyć rozpoznanie ChAD. Za taką diagnozą musi iść decyzja o podaniu leku normotymicznego. Standardy leczenia farmakologicznego wskazują wyraźnie, że podstawowym lekiem w ChAD jest lek normotymiczny. Dlatego u chorych z rozpoznaniem ChAD należy jak najszybciej rozpocząć leczenie takim preparatem, nawet wtedy, kiedy w obrazie klinicznym dominują objawy depresyjne.
Najczęstszym problemem terapeutycznym, z którym musi się zmierzyć klinicysta, jest pytanie, czy choremu na ChAD, u którego występują wyraźne cechy depresji, należy podać lek przeciwdepresyjny. Jednoznaczna odpowiedź na to pytanie jest trudna, gdyż decyzja o podaniu