Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
na maniakalną. Nie u każdego pacjenta takie ryzyko istnieje, ale nie można go wykluczyć, zwłaszcza gdy dane z wywiadu sugerują, że uprzednie leczenie przeciwdepresyjne doprowadziło do wystąpienia zespołu maniakalnego lub hipomaniakalnego. W takim przypadku podanie leku przeciwdepresyjnego w monoterapii jest niewskazane, a i dołączenie leku przeciwdepresyjnego do leku normotymicznego wydaje się ryzykowne. Strategia polegająca na połączeniu leku normotymicznego z lekiem przeciwdepresyjnym może być zaakceptowana dopiero wtedy, gdy monoterapia lekiem normotymicznym okazuje się nieskuteczna w łagodzeniu objawów depresji. Konieczne jest więc upewnienie się, że:
♦ rozpoznanie ChAD nie budzi wątpliwości;
♦ podawany lek normotymiczny jest właściwym lekiem dla danego pacjenta, przyjmowany jest w odpowiedniej dawce i upłynął odpowiednio długi okres leczenia, aby móc ocenić jego skuteczność;
♦ pacjent z pewnością współpracuje w leczeniu (tzn. przyjmuje leki);
♦ depresja jest na tyle nasilona, że zdecydowanie zaburza funkcjonowanie pacjenta, w tym istnieje zagrożenie myślami/tendencjami samobójczymi.
Jak zatem widać, wiele czynników, które są trudne do oceny (właściwy lek, odpowiednia dawka, odpowiedni okres leczenia), wymaga szczególnej uwagi lekarza, zanim podejmie on decyzję o dodaniu leku przeciwdepresyjnego do leku normotymicznego.
W opisywanym przypadku okazało się, że chory źle tolerował leczenie olanzapiną. Powstaje pytanie, czy można to było przewidzieć. Wydaje się, że nie. Klinicysta ma niewielkie możliwości przewidywania nietolerancji leku, ale jeżeli zna profil działań ubocznych danego preparatu, może wówczas domniemywać, że u pacjenta z ryzykiem np. przyrostu masy ciała lub zaburzeń metabolicznych, lek, który w profilu tolerancji ma generowanie przyrostu masy ciała albo wymaga monitorowania parametrów zespołu metabolicznego, nie powinien być lekiem pierwszego wyboru.
W opisywanym przypadku, z powodu złej tolerancji leczenia olanzapiną, zmieniono lek na pochodne kwasu walproinowego. Wydaje się, że trudno było przewidzieć, iż chory również będzie nie najlepiej tolerował to leczenie, jakkolwiek niekiedy pacjenci, którzy skarżą się na nadmierną sedację w czasie leczenia olanzapiną, podobnie reagują na walproiniany. W tym przypadku zatem wybór walproinianu nie był błędem, natomiast można się zastanowić, dlaczego nie wzięto pod uwagę zastosowania soli litu u tego pacjenta. Nie znamy odpowiedzi na to pytanie, należy więc uszanować decyzję lekarza, jakkolwiek istotne jest, że u tego konkretnego chorego nie było przeciwwskazań do zastosowania leczenia normotymicznego solami litu. Jak wiadomo, do przeciwwskazań tych należą niewydolność nerek, niewydolność krążenia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, niewydolność tarczycy. Żaden z tych warunków nie był spełniony u tego pacjenta.
Kolejnym lekiem normotymicznym, którego zastosowanie można było rozważyć, jest karbamazepina. Nie wiemy, dlaczego lek ten nie został podany, ale można się domyślać, że decyzja ta mogła być podyktowana obawą o skuteczność takiego leczenia w kontekście perspektywy dodawania drugiego leku do karbamazepiny. Jak wiadomo, karbamazepina jest induktorem izoenzymów 3A4, 1A2, 2C9, 2C19 oraz 2D6 cytochromu P450, dlatego może istotnie obniżać stężenie innych leków, metabolizowanych za pomocą tych izoenzymów.
W opisanym przypadku lekarz zdecydował się na podanie lamotryginy, która jest lekiem normotymicznym pierwszego wyboru. Decyzję tę należy uznać za słuszną, tym bardziej że problem kliniczny, jaki wymagał rozwiązania, to leczenie objawów depresyjnych w przebiegu ChAD. W profilu działania lamotryginy znajduje się m.in. korzystny jej wpływ na objawy depresyjne, dlatego wybór tego środka jako leku normotymicznego łagodzącego jednocześnie objawy depresji jest wyborem trafnym. Z opisu przypadku wynika, że stosunkowo szybko uzyskano poprawę stanu pacjenta, gdy prowadzono u niego monoterapię lamotryginą w dawkach umiarkowanie średnich. Wiadomo ponadto, że normalizacji uległy parametry zespołu metabolicznego, co nie oznacza, iż lamotrygina jest lekiem wskazanym do leczenia zaburzeń metabolicznych, ale świadczy o tym, że parametry zespołu metabolicznego wykazywały wartości nieprawidłowe spowodowane uprzednim leczeniem, a w okresie leczenia lamotryginą ulegały normalizacji. Stosowane u tego chorego dawki lamotryginy odpowiadały charakterystyce produktu. Należy pamiętać, że leczenie normotymiczne lamotryginą zaczyna się od małych dawek (np. 25 mg), które powoli się zwiększa, np. do 50 mg po 10–14 dniach i dalej do ok. 100 mg po 4 tygodniach leczenia. Dawki średnie to 100–200 mg/24 h; w neurologii (leczenie padaczki) stosuje się dawki wyższe, maksymalnie do 500 mg/24 h. W leczeniu normotymicznym ChAD zwykle wystarczają dawki średnie. U opisywanego pacjenta dawka 125 mg/24 h była dobrze tolerowana. W charakterystyce produktu leczniczego, jakim jest lamotrygina, opisuje się najczęściej występujące objawy ubocznego działania leku, tj. senność, nudności, wymioty, bóle głowy, objawy żołądkowo-jelitowe; żaden z nich u opisywanego chorego nie wystąpił.
ROKOWANIE
Jeśli chodzi o dalszy przebieg i postępowanie terapeutyczne, to należy przewidzieć stosunkowo długi okres leczenia normotymicznego, głównie profilaktycznego wobec perspektywy nawrotu ChAD. Leczenie to powinno się u opisywanego pacjenta prowadzić co najmniej 2 lata, biorąc pod uwagę:
♦ długi okres trwania choroby;
♦ dotychczasowe niepowodzenia terapeutyczne;
♦ ryzyko nawrotu w postaci nadużywania substancji psychoaktywnych jak w przeszłości;
♦ niedostateczne wsparcie w otoczeniu chorego.
Nie jest obecnie możliwe precyzyjne ustalenie, jak długo chory powinien być leczony lekiem normotymicznym. Wspomniane 2 lata to średni okres, który zazwyczaj musi upłynąć, aby móc ocenić zarówno skuteczność leczenia normotymicznego w ChAD, jak i perspektywę jego zaprzestania. Oczywiście, jeżeli w okresie leczenia dojdzie do nawrotu choroby, chociażby w postaci zespołu subdepresyjnego czy hipomanii, konieczność długotrwałego leczenia normotymicznego jest bezdyskusyjna. W takiej sytuacji, tj. gdy w czasie leczenia normotymicznego wystąpi pogorszenie stanu pacjenta, należy rozważyć albo zmianę leku normotymicznego, albo dodanie drugiego leku normotymicznego.
Każdy lekarz mający doświadczenie w leczeniu ChAD prędzej czy później spotka się z pytaniem ze strony pacjenta lub jego bliskich: „Czy ten lek będę musiał przyjmować do końca życia?”. Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi, gdyż okres leczenia normotymicznego zwykle jest dość długi, ale zależy od wielu czynników, z których kilka to tzn. czynniki uniwersalne, a kilka – indywidualne, odrębne dla każdego pacjenta. Czynniki decydujące o długości leczenia normotymicznego ujęto schematycznie w tabeli 1.
Schematycznie przebieg leczenia ChAD u opisanego chorego można przedstawić jak na rycinie 1.
Tabela 1.
Czynniki decydujące o długości leczenia normotymicznego
Gwiazdką oznaczono czynniki uniwersalne.
ChAD – choroba afektywna dwubiegunowa.
Rycina 1.
Schemat leczenia pacjenta z ChAD.
PIŚMIENNICTWO
1. Dudek D., Siwek M., Rybakowski J. (red.): Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia, Poznań 2012.
2. Jarema M. (red.): Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych (wyd. 2). Via Medica, Gdańsk 2015.
3. Rybakowski J.: Leki normotymiczne. W: J. Wciórka, S. Pużyński, J. Rybakowski (red.), Psychiatria. Metody Leczenia, zagadnienia etyczne, prawne, publiczne, społeczne. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012, 110–123.
4. Rybakowski