Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
po iniekcji w gmachu poradni, ale gdy zasugerowano mu, by w tym czasie czytał lub próbował rozwiązywać krzyżówki, przestał się skarżyć na „marnowanie czasu”. Lekarz psychiatra zadecydował o podaniu 405 mg embonianu olanzapiny w odstępach 4-tygodniowych. Pacjent przyjął taką decyzję z zadowoleniem. Od 1,5 roku utrzymuje się w takim leczeniu. Parametry metaboliczne nie uległy wyraźnej zmianie, za radą lekarza internisty pacjent przyjmuje symwastatynę w dawce 20 mg/24 h, stara się unikać spożywania cukrów prostych i tłuszczów zwierzęcych. Masa ciała utrzymuje się mniej więcej na tym samym poziomie (ok. 88 kg).
ROZPOZNANIE
Wywiad dostarczył dość dokładnych danych pozwalających ocenić osobowość przedchorobową pacjenta. Wiadomo, że stronił on od rówieśników, nie miał kolegów: „miewał częste konflikty z kolegami w miejscu pracy. Nie utrzymywał z nimi bliskich kontaktów, nie spędzał z nimi wolnego czasu, nie podzielał ich zainteresowań (gry w karty, picie alkoholu, rozmowy o dziewczynach itp.). Z czasem dorobił się etykiety dziwaka, co sprawiło, że zupełnie zniechęcił się do kontaktów społecznych. Wykonywał swoją pracę i wracał do domu. Tam, będąc jeszcze młodym człowiekiem, przebywał najchętniej sam, mało interesował się życiem rodzinnym”. Z wywiadu wiadomo również, że „relacje z rodzicami miał chłodne. Przyznał, że jako dziecko czuł się mało akceptowany przez ojca, który chciał w nim widzieć silnego, zaradnego życiowo chłopaka. On natomiast był skryty, koledzy często mu dokuczali, czuł się odrzucony. W szkole średniej zupełnie zniechęcił się do kontaktów z rówieśnikami po tym, jak jego zainteresowanie koleżanką z innej klasy zostało wyśmiane przez kolegów. Twierdzi, że od tego czasu zraził się do dziewczyn”. Wszystko to wskazuje na złe funkcjonowanie przedchorobowe pacjenta, co jest ważnym czynnikiem diagnostycznym, a przede wszystkim rokowniczym (o czym dalej). Dalszy przebieg choroby, a także obraz kliniczny sugeruje możliwość rozpoznania u tego pacjenta zespołu paranoidalnego w przebiegu schizofrenii.
KOMENTARZ
Początkowe wyraźne objawy pogorszenia stanu psychicznego pacjenta lekarz zakwalifikował jako zaburzenia lękowe, skoro zaordynował choremu lek anksjolityczny (alprazolam) oraz mianserynę. Z analizy sytuacji klinicznej wynika, że można było już wówczas podejrzewać inne zaburzenia niż lękowe czy depresyjne. Z opisu zachowania chorego można wnioskować, że już wtedy obecne były objawy zwiastujące zespół paranoidalny – mężczyzna twierdził wszak, że „denerwują go inni kierowcy, bo się na niego uwzięli”. Nie precyzował tego określenia, ale ze skąpych wyjaśnień wynikało, że zdarza się, iż inny kierowca „specjalnie zajeżdża mu drogę” albo „daje mu jakieś dziwne znaki”, choć nie chciał powiedzieć, jakie. Pewnego dnia wrócił do domu bardzo zdenerwowany, bo na ulicy „chodzili za nim jacyś ludzie”. „Wyglądał przez okno, palił nerwowo papierosy, nie mógł się uspokoić. Tej nocy nie spał”. Z tego powodu można uznać wybór leku anksjolitycznego za mało trafny. Dopiero gdy obraz zaburzeń psychicznych w pełni się rozwinął (zespół paranoidalny), właściwe leczenie (lekiem antypsychotycznym) wdrożono na oddziale psychiatrycznym. Od tego momentu pacjent był leczony przeciwpsychotycznie, co trzeba uznać za właściwe postępowanie terapeutyczne. Początkowy wybór leku (haloperydol) w tej konkretnej sytuacji był wyborem słusznym. Haloperydol jest silnym lekiem neuroleptycznym, dobrze wpływającym na pobudzenie, agresję i objawy wytwórcze. Jednakże jest silnym dopaminolitykiem i ryzyko wystąpienia przykrych objawów ubocznego działania leku jest wysokie. Nawet leczenie umiarkowanymi dawkami haloperydolu (15 mg/24 h) powodowało u tego pacjenta przykre objawy uboczne, łącznie z tzw. napadami spojrzeniowymi (zwrot gałek ocznych ku górze, połączony z uczuciem skurczu mięśni i bólu oczu). Zmiana leczenia z haloperydolu na zuklopentyksol okazała się mało efektywna, gdyż niższe dawki zuklopentyksolu (30 mg/24 h) były niewystarczające, a podwyższenie dawki do 50 mg/24 h spowodowało wystąpienie objawów złej tolerancji leku, podobnych do tych odczuwanych w czasie leczenia haloperydolem. Wydaje się, że taką sytuację można było przewidzieć z dość dużym prawdopodobieństwem. Kolejna zmiana leczenia na risperidon może być uznana za trafne posunięcie, ponieważ dotychczasowe doświadczenie z podawania choremu neuroleptyków klasycznych (haloperydol, zuklopentyksol) udowodniło, że wprawdzie leczenie takie było skuteczne, ale zdecydowanie źle tolerowane. Skoro powzięto wątpliwości co do pełnej współpracy pacjenta w leczeniu, słuszną decyzją było wprowadzenie do terapii leku przeciwpsychotycznego o przedłużonym działaniu.
W takiej sytuacji standardy leczenia farmakologicznego w psychiatrii zalecają zmianę leczenia z leku klasycznego na lek II generacji, jakim jest m.in. risperidon.
Leczenie risperidonem w średniej dawce (4 mg/24 h) okazało się skuteczne u tego pacjenta i dobrze tolerowane. Niestety, mężczyzna przestał współpracować w leczeniu, a zmiana formy leku z klasycznej formy doustnej na tabletki łatwo rozpuszczające się w ustach, nie przyniosła poprawy w tym zakresie. W tej sytuacji wybór leczenia lekiem przeciwpsychotycznym o przedłużonym działaniu był jak najbardziej uzasadniony, także ze względu na to, że risperidon występuje zarówno w postaci doustnej, jak i w formie iniekcji o przedłużonym działaniu (risperidon mikrosfery). Należy przypomnieć, że leczenie risperidonem o przedłużonym działaniu wymaga w początkowym okresie po podaniu iniekcji suplementacji tym lekiem w formie doustnej, co miało miejsce także w przypadku opisywanego pacjenta. Po 3 tygodniach takiego skojarzonego leczenia chory otrzymywał już tylko iniekcje risperidonu o przedłużonym działaniu, początkowo 25 mg co 2 tygodnie, a następnie 37,5 mg co 2 tygodnie. Po kilku tygodniach leczenia zaczęły pojawiać się objawy niepożądanego działania leku, które nie mijały po zastosowaniu leku korygującego – diazepamu. Dawkę risperidonu zmniejszono, bo chory zgłaszał senność, utrudniającą mu wykonywanie obowiązków zawodowych. Pacjent sam zaprzestał leczenia i kolejne pogorszenie jego stanu spowodowało przyjęcie go na oddział psychiatryczny, gdzie rozpoczęto leczenie octanem zuklopentyksolu – jest to rutynowym postępowaniem w przypadku konieczności opanowania pobudzenia u psychotycznego pacjenta. Leczenie kontynuowano następnie przez stosowanie zuklopentyksolu, co trudno zaakceptować, zważywszy na fakt, że pacjent był uprzednio leczony tym lekiem i źle go tolerował. Także zmiana leczenia na perazynę (kolejny lek klasyczny) wydała się ryzykowna i okazała się mało skuteczna, głównie ze względu na brak współpracy pacjenta w leczeniu. W razie:
♦ konieczności kontynuowania leczenia przeciwpsychotycznego;
♦ perspektywy długotrwałego leczenia;
♦ braku współpracy pacjenta w leczeniu,
należy rozważyć leczenie lekiem przeciwpsychotycznym o przedłużonym działaniu. Logiczne wydaje się, że skoro rozpoczęto leczenie octanem zuklopentyksolu, to lekiem z wyboru jest dekanian zuklopentyksolu. Należy jednak pamiętać, że pacjent uprzednio był już leczony przeciwpsychotycznie zuklopentyksolem z niewielkim sukcesem, ponieważ niższe dawki leku okazały się nieskuteczne, a wyższe – źle tolerowane. W opisywanym przypadku leczenie dekanianem zuklopentyksolu w dawce przeciętnej, czyli 200 mg co 2 tygodnie, nie było w pełni skuteczne, a suplementacja doustna zuklopentyksolu spowodowała wystąpienie objawów złej tolerancji leczenia.
Dopiero na tym etapie leczenia podano (drugi w historii leczenia pacjenta) lek II generacji – olanzapinę. Wybór ten wydaje się trafny z powodu utrzymywania się objawów pozytywnych oraz wyraźnego występowania objawów lęku, niepokoju i trudności ze snem. Jedyne zastrzeżenia, które musiał wziąć pod uwagę lekarz leczący tego pacjenta, rozważając terapię olanzapiną, dotyczą ryzyka przyrostu masy ciała w czasie podawania tego leku oraz pogorszenia parametrów zespołu metabolicznego. Biorąc pod uwagę przebieg choroby u pacjenta, a przede wszystkim jego dotychczasowe leczenie oraz niepełną współpracę w tym zakresie, co sugeruje perspektywę stosowania u niego leku przeciwpsychotycznego o przedłużonym działaniu, wybór olanzapiny wydaje się uzasadniony. Leczenie olanzapiną przyniosło