Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
brak życiowych perspektyw, jakkolwiek zaprzeczał myślom samobójczym.
Wyniki badań laboratoryjnych (jonogram, morfologia, AspAT [aspartate aminotransferase – aminotransferaza asparaginianowa], AlAT [alanine aminotransferase – aminotransferaza alaninowa], CRP [C-reactive protein – białko C-reaktywne) były w normie. Jedynym odchyleniem od normy był utrzymujący się od wielu miesięcy podwyższony poziom kreatyniny 1,4 mg/dl, GFR (glomerular filtration rate – współczynnik przesączania kłębuszkowego) > 60 ml/min.
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
Pacjent był prawidłowo wszechstronnie zorientowany. Kontakt łatwy, ale wypowiedzi mało rozbudowane, właściwie ograniczał się do wymieniania dolegliwości somatycznych. Koncentrował się na dolegliwościach bólowych, jednak odwrócenie uwagi od tego tematu było możliwe (np. gdy pytano go o wycieczki turystyczno-krajoznawcze, które w przeszłości odbywał wraz z towarzyszami z Klubu Seniora). Pytany o dolegliwości bólowe, mężczyzna relacjonował poczucie beznadziejności, braku perspektyw, mówił: „Już nie mogę sobie poradzić z tymi bólami, mam już tego dość, nic mi nie pomaga, nie wiadomo nawet, co właściwie mi jest”. Pacjent przeczył objawom lękowym. W trakcie badania nie stwierdzono obecności natręctw, objawów psychotycznych. Mimo zgłaszanego poczucia beznadziejności, mężczyzna negował myśli rezygnacyjne i samobójcze, mówił: „Chciałbym żyć, tylko chciałbym, żeby te bóle ustąpiły”. Apetyt był w normie, pacjent relacjonował jednak, że „je z przyzwyczajenia, nie czuje smaku potraw jak kiedyś”. Aby podkreślić różnicę swego samopoczucia, przypominał, że kiedyś z chęcią wychodził z przyjaciółmi do restauracji, a nawet uchodził za znawcę kuchni włoskiej i francuskiej. Pytany o swój nastrój, określał go jako „normalny”, negował, aby czuł się smutny: „Smutny? Bo ja wiem… Czy ja jestem smutny? Chyba nie”. Obiektywnie nastrój był nieznacznie obniżony, widoczne było spowolnienie psychoruchowe. Pytany o zażywanie leków przeciwbólowych z powodu swoich dolegliwości, pacjent podawał, że zażywa je sporadycznie, gdyż „i tak nie pomagają, więc nie ma sensu ich brać, a lekarz rodzinny powiedział, że niszczą żołądek i przy moich chorych nerkach w ogóle powinienem dać sobie z nimi spokój”. Pytany o początek dolegliwości, potwierdził, że jego stan pogorszył się po wyprowadzce syna z domu. „Nie mam na nic siły” – skarżył się. Wcześniej lubił w wolnym czasie czytać książki podróżnicze, teraz stroni od nich, co tłumaczy trudnościami w skupieniu uwagi. W badaniu MMSE (Mini-Mental State Examination – krótkie narzędzie przesiewowe do oceny otępień), w którym uzyskał wynik 30 punktów, nie stwierdzono zaburzeń funkcji poznawczych.
W badaniu somatycznym nie zaobserwowano istotnych odchyleń: pacjent wydolny krążeniowo-oddechowo, czynność serca miarowa, zgodna z tętnem na obwodzie, nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. W badaniu neurologicznym bez objawów ogniskowych i oponowych.
ROZPOZNANIE
Pacjent spełnia kryteria rozpoznania epizodu depresyjnego o nasileniu umiarkowanym (F32.11) bez objawów psychotycznych z objawami somatycznymi.
Z notatki od lekarza rodzinnego wynikało, że postawił on u pacjenta rozpoznanie „depresji maskowanej”, wiążąc wystąpienie dolegliwości bólowych ze zmianą sytuacji życiowej mężczyzny, polegającą na wyprowadzce syna z domu. Zwrócił także uwagę na pogorszenie funkcjonowania społecznego pacjenta. W obowiązującym w Polsce systemie klasyfikacji chorób ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) rozpoznanie „depresja maskowana” nie figuruje. Dawniej określenie to obejmowało zaburzenia depresyjne, gdzie na pierwszy plan wysuwały się objawy somatyczne lub inne (np. zaburzenia snu), ale w obrazie klinicznym nie było widać typowych objawów depresyjnych. Dopiero podanie leków przeciwdepresyjnych przynosiło poprawę stanu chorego, co uważano za tzw. dowód ex juvantibus.
U opisywanego pacjenta, w związku z wykluczeniem podłoża somatycznego w diagnostyce różnicowej zgłaszanych skarg bólowych, można brać pod uwagę rozpoznania:
♦ depresji (F32);
♦ depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (F31);
♦ zaburzeń występujących pod postacią somatyczną, tj. somatyzacyjnych (F45.0);
♦ zaburzeń występujących pod postacią somatyczną (niezróżnicowanych) (F45.1);
♦ uporczywych bólów psychogennych (F45.4);
♦ zaburzeń hipochondrycznych (F45.2).
F45.0 Zaburzenie somatyzacyjne (z somatyzacją)
Rozpoznanie wymaga stwierdzenia:
♦ co najmniej 2-letniego okresu utrzymywania się wielorakich i zmiennych dolegliwości somatycznych przy braku adekwatnych przyczyn somatycznych;
♦ uporczywej odmowy akceptowania porad i zapewnień wielu lekarzy co do nieobecności schorzeń somatycznych warunkujących objawy;
♦ pewnego upośledzenia funkcjonowania społecznego i rodzinnego wynikającego z dolegliwości i zmian zachowania.
W opisywanym przypadku spełnione jest kryterium czasowe (2 lata) utrzymywania się objawów fizykalnych, których nie można wyjaśnić obecnością choroby somatycznej. Niespełnione są pozostałe kryteria niezbędne do rozpoznania zaburzeń somatyzacyjnych. Pacjent, oprócz wizyt u lekarza rodzinnego, nie podejmował konsultacji i badań u innych lekarzy. Nie poszukiwał uporczywie świadczeń medycznych. Po uzyskaniu od lekarza rodzinnego informacji, że niewskazane jest przyjmowanie leków przeciwbólowych nie zażywał ich. Przyjął do wiadomości zapewnienie, że powodem dolegliwości nie jest choroba somatyczna i podjął leczenie zalecone przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). U pacjenta nie występuje również sześć objawów z listy wymienionej w klasyfikacji (objawy żołądkowo-jelitowe, sercowo-naczyniowe, moczowo-płciowe, skórne lub bólowe). Jedynym objawem bólowym obecnym u mężczyzny są „bóle całego ciała” – pobolewania kończyn, rąk lub stóp, stawów.
Z tych samych przyczyn nie można u pacjenta rozpoznać zaburzeń występujących pod postacią somatyczną, niezróżnicowanych (F45.1).
F45.2 Zaburzenie hipochondryczne
Do rozpoznania konieczne są:
♦ trwałe przekonanie o obecności co najmniej jednej choroby somatycznej warunkującej zgłaszany objaw lub objawy, chociaż w wielokrotnie powtarzanych badaniach nie stwierdza się odpowiednich przyczyn, albo uporczywe skupianie się na domniemanym zniekształceniu lub zmianie budowy ciała;
♦ uporczywy brak akceptacji wyników porad i zapewnień różnych lekarzy, że objawy nie są związane z żadną chorobą somatyczną czy odchyleniem od normy.
Rozpoznanie zaburzeń hipochondrycznych (F45.2) można wykluczyć, gdyż lęk przed chorobą nie jest w tym przypadku centralnym objawem. Istotną cechą tych zaburzeń jest trwałe zaabsorbowanie pacjenta możliwością występowania u niego jednej lub kilku poważnych i postępujących chorób somatycznych.
F45.4 Uporczywe bóle psychogenne
Jeśli chodzi o uporczywe bóle psychogenne, to do rozpoznania:
♦ konieczny jest uporczywy, ciężki i sprawiający cierpienie ból, trwający co najmniej 6 miesięcy i przez większość czasu w sposób ciągły, jakiejkolwiek części ciała, którego przyczyn nie wyjaśniają adekwatnie żaden proces fizjologiczny ani zaburzenie somatyczne, a który stale skupia uwagę pacjenta (chociaż to kryterium jest w tym przypadku spełnione, to należy się zastanowić nad tym, czy obecny jest czynnik wykluczający rozpoznanie uporczywych bólów psychogennych);
♦ najczęściej