Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
z uwagi na ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego, okazały się nieuzasadnione, gdyż monitorowanie parametrów metabolicznych nie uwidoczniło ich pogarszania się u tego pacjenta. Masa ciała mężczyzny nie uległa zmianie w czasie długotrwałego już leczenia embonianem olanzapiny.
ROKOWANIE
W opisywanym przypadku rokowanie powinno być ostrożne z uwagi na przebieg choroby, który najczęściej obejmuje okresy zaostrzeń, nie zawsze spowodowanych czynnikami, które można zidentyfikować i starać się wyeliminować. Takimi czynnikami mogą być:
♦ używanie substancji psychoaktywnych;
♦ ważne traumatyzujące wydarzenia życiowe;
♦ wystąpienie poważnych schorzeń somatycznych;
♦ samowolne zaprzestanie leczenia przeciwpsychotycznego.
U opisywanego pacjenta niektóre czynniki mogą być identyfikowane, np. przyjmowanie substancji psychoaktywnych. Wiadomo, że zdarzało mu się pić alkohol w okresie gorszego samopoczucia, co doprowadzało do dalszego pogorszenia jego stanu. Drugim czynnikiem, który należy uwzględnić, jest niepełna współpraca chorego w leczeniu. W wielu przypadkach nie jesteśmy jednak w stanie ustalić, co jest przyczyną pogorszenia stanu psychicznego pacjenta. Dlatego należy skupić się na tych czynnikach, na które możemy mieć wpływ. W tym przypadku są to przede wszystkim wybór leku przeciwpsychotycznego i poprawa współpracy chorego w leczeniu.
Historia choroby tego pacjenta dowodzi, że leczenie go klasycznymi neuroleptykami nie dawało spodziewanych efektów. Trzeba jednakże podkreślić, że stosowanie klasycznych leków przeciwpsychotycznych jest szeroko akceptowaną formą leczenia psychoz i w żadnym wypadku nie można stwierdzić, iż leki klasyczne muszą być zastępowane przez leki przeciwpsychotyczne II generacji. Skoro trzy leki klasyczne (haloperydol, zuklopentyksol, perazyna) okazały się albo mało skuteczne, albo źle tolerowane, według standardów leczenia farmakologicznego w psychiatrii powinno się zastosować lek przeciwpsychotyczny II generacji. I tak w przypadku tego pacjenta zrobiono, przy czym leczenie risperidonem w formie doustnej zostało przerwane z powodu braku współpracy chorego w leczeniu, a zastosowanie risperidonu o przedłużonym działaniu – strategia jak najbardziej uzasadniona – okazało się w dłuższej perspektywie mało efektywne, gdyż z powodu objawów nie najlepszej tolerancji tego leczenia lekarz zmuszony był zmniejszyć dawkę leku, a taki manewr spowodował, że pacjent samowolnie zaprzestał leczenia. Jak wiadomo, terapia lekami przeciwpsychotycznymi o przedłużonym działaniu jest zalecana m.in. w przypadku niepełnej współpracy pacjenta w leczeniu, tak że taka decyzja u tego konkretnego chorego była jak najbardziej słuszna.
Wybór leczenia olanzapiną u tego mężczyzny w dłuższej perspektywie okazał się rozwiązaniem dla niego optymalnym. Pytanie, czy można było na wcześniejszym etapie leczenia pomyśleć o zastosowaniu tego właśnie leku. Odpowiedź na nie jest trudna. Lekarz psychiatra wybiera lek przeciwpsychotyczny, biorąc pod uwagę zarówno obraz kliniczny, jak i ogólny stan pacjenta, jego dotychczasowe leczenie, ocenę potencjalnych zagrożeń związanych z leczeniem itp. W tym konkretnym przypadku obraz kliniczny, z przewagą objawów wytwórczych, obecnością lęku, aktami agresji, niepokoju i zaburzeniami snu jak najbardziej uzasadnia wybór leczenia tego pacjenta olanzapiną. Nie wydaje się, by w tym przypadku parametry zespołu metabolicznego (stężenie glukozy, lipidogram, masa ciała) powinny decydować o takim wyborze (czy raczej przeciwwskazaniach do niego). Jak wiadomo z charakterystyki produktu leczniczego, obecność odchyleń od normy w niektórych badaniach laboratoryjnych nie jest przeciwwskazaniem do stosowania olanzapiny. W opisywanym przypadku pacjent wykazywał niewielkie odchylenia od normy w zakresie parametrów zespołu metabolicznego oraz miał nadwagę, ale lekarz zdecydował o leczeniu olanzapiną, co okazało się dla chorego korzystne. Tym bardziej, że przy skuteczności przeciwpsychotycznej tego leku, istnieje możliwość poprawy współpracy pacjenta w leczeniu za jego pomocą, gdyż podawanie olanzapiny o przedłużonym działaniu można prowadzić w formie jednej iniekcji raz na 4 tygodnie. Właśnie taka strategia terapeutyczna okazała się dla tego pacjenta optymalna. Ponad roczna katamneza udowadnia, że leczenie takie jest u niego skuteczne i dobrze tolerowane. Jak wiadomo, opisywane są przypadki długotrwałego (nawet 6-letniego) skutecznego leczenia olanzapiną o przedłużonym działaniu.
Rycina 2.
Schemat leczenia pacjenta.
Na rycinie 2 przedstawiono schemat leczenia pacjenta.
PIŚMIENNICTWO
1. Hasan A., Falkai P., Wobrock T. i wsp.; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP): Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, Part 2: Update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. Biol. Psychiatry 2013, 14, 2–44.
2. Jarema M. (red.): Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych (wyd. 2). Via Medica, Gdańsk 2015.
3. Jarema M., Rabe-Jabłońska J., Pupek-Musialik D. i wsp.: Zaburzenia metaboliczne w psychiatrii. Farmakoter. Psychiat. Neurol. 2011, 27(1), 7–46.
4. Jarema M., Wichniak A., Dudek A. i wsp.: Wskazówki do stosowania leków przeciwpsychotycznych II generacji o przedłużonym działaniu. Psychiatr. Pol. 2015, 49, 225–242.
5. McDonnell D.P., Landry J., Detke H.C.: Long-term safety and efficacy of olanzapine long-acting injection in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder: A 6-year, multinational, single-arm, open-label study. Int. Clin. Psychopharmacol. 2014, 29, 322–331.
PRZYPADEK 3
Depresja u osoby w starszym wieku (duloksetyna)
OPIS PACJENTA
Emerytowany nauczyciel wf-u, lat 70, został do lekarza psychiatry skierowany przez swojego lekarza rodzinnego. Na pierwszą wizytę przyniósł ze sobą notatkę od tego ostatniego, z której wynikało, że nastrój pacjenta pogarsza się stopniowo od ok. 2 lat. Przygnębieniu i obniżeniu aktywności towarzyszą rozliczne dolegliwości bólowe, których potwierdzenia lekarz rodzinny nie znajduje w wykonanych badaniach diagnostycznych.
WYWIAD
Na początku pacjent skarżył się tylko na bóle pleców, potem zaczęły ujawniać się dolegliwości bólowe w nogach i rękach, „ból całego ciała”. Załączone wyniki badań rentgenowskich (RTG) kręgosłupa i NMR (nuclear magnetic resonance – magnetyczny rezonans jądrowy) wykazały jedynie niezbyt nasilone zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Z informacji od lekarza rodzinnego wynikało, że u pacjenta od lat występują „zaburzenia czynności nerek o nasileniu łagodnym”. Pacjent, który przez całe życie był bardzo aktywny fizycznie i towarzysko, od 2 lat niechętnie wychodzi z domu i ogranicza kontakty z ludźmi. Wcześniej aktywnie działał w Klubie Seniora, raz w tygodniu uczestniczył w wycieczkach pieszych, chętnie spędzał czas na łonie natury – teraz całe dnie spędza, oglądając telewizję. Spadek aktywności tłumaczy tym, że „nie ma na nic siły, boli go całe ciało”. Żona pacjenta zmarła 12 lat temu, po jej śmierci mieszkał w domu z synem, jednak ten 2,5 roku temu ożenił się i wyprowadził z domu. Teraz pacjent mieszka samotnie.
DOTYCHCZASOWE LECZENIE
Lekarz rodzinny rozpoznał u pacjenta „depresję maskowaną” i włączył leczenie citalopramem. Pacjent przez ponad miesiąc przyjmował ten lek w dawce 20 mg/24 h, następnie przez kolejne 4 tygodnie w dawce 40 mg/24 h – bez istotnej poprawy. W chwili zgłoszenia się do psychiatry wynik elektrokardiogramu wskazywał na nieznaczne wydłużenie odstępu QT.
Lekarz psychiatra zdecydował o zaprzestaniu podawania citalopramu. Po odstawieniu