Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует

      PIŚMIENNICTWO

      1. Jaracz J.: Leczenie depresji u osób w wieku podeszłym. W: M. Jarema (red.), Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych. Via Medica, Gdańsk 2015, 75–80.

      2. Jarema M.: Depresja w chorobach somatycznych. Medipress Psychiatr. Neurol. 1999, supl. 7, 17–22.

      3. Jarema M. (red.): Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych (wyd. 2). Via Medica, Gdańsk 2015.

      4. Karp J.F., Whyte E.M., Lenze E.J. i wsp.: Rescue Pharmacotherapy with duloxetine for SSRI nonresponders in late life depression: Outcome and tolerability. J. Clin. Psychiatry 2008, 69, 457–463.

      5. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków, Warszawa 1998.

      6. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków, Warszawa 1997.

      7. Papakostas G.I., Fava M., Thase M.E. i wsp.: Treatment of SSRI-resistant depression: A meta-analysis comparing within- versus across-class switches. Biol. Psychiatry 2008, 63, 699–674.

      8. Woroń J., Wordliczek J., Filipczak-Bryniarska I.: Koanalgetyki w leczeniu bólu. W: M. Malec-Milewska, J. Woroń (red.), Kompendium leczenia bólu. Medical Education, Warszawa 2012, 47–52.

      PRZYPADEK 4

      Choroba afektywna dwubiegunowa u kobiety w wieku rozrodczym (klozapina)

      OPIS PACJENTKI

      Pacjentką jest 33-letnia kobieta z wyższym wykształceniem (ukończyła studia ekonomiczne), pochodząca z małej miejscowości. Jest jedynaczką. Mieszka z mężem i rodzicami, którzy otaczają ją troskliwą opieką. Pacjentka bardzo chwali sobie relacje z rodziną.

      WYWIAD

      Z danych uzyskanych od chorej oraz od członków jej rodziny wynika, że pierwszy epizod choroby wystąpił w 2001 r. (gdy pacjentka miała 18 lat). Odczuwała smutek, stała się apatyczna, zniechęcona, nic jej nie cieszyło. Miała wrażenie, że straciła radość życia, że nic dobrego jej w życiu nie spotka. Od tamtej pory cierpi z powodu nawracających stanów depresyjnych, z towarzyszącymi myślami rezygnacyjnymi oraz lękiem. Zdaniem jej rodziców w latach 2001–2005 pacjentka doświadczyła ok. 10 epizodów depresji o umiarkowanym lub dużym stopniu nasilenia objawów. Epizodów „łagodnej depresji” lub „smutku bez przyczyny” było jednak znacznie więcej.

      DOTYCHCZASOWE LECZENIE

      W 2003 r. pacjentkę po raz pierwszy hospitalizowano na oddziale psychiatrycznym. Powodem przyjęcia do szpitala była ciężka depresja z myślami i tendencjami samobójczymi. W dniu poprzedzającym hospitalizację chora podjęła próbę samobójczą przez nadużycie leków nasennych, które znalazła w domu i popiła alkoholem. Została znaleziona nieprzytomna. W trakcie tego epizodu pojawiły się również objawy psychotyczne pod postacią urojeń dysmorfofobicznych: pacjentka czuła się bardzo brzydka, odstraszająca innych; dodajmy, że przekonania te były zdecydowanie nieadekwatne do jej rzeczywistego wyglądu. U chorej rozpoczęto leczenie amitryptyliną w dawce do 200 mg/24 h i perazyną w dawce do 300 mg/24 h, uzyskując remisję objawową (po 6 tygodniach).

      Po kilku miesiącach dobrego samopoczucia pacjentka odstawiła leki (bez konsultacji z lekarzem). Po kolejnych paru miesiącach doszło do nawrotu objawów depresyjnych (znacznie obniżonego nastroju, anhedonii i znacznej anergii, której towarzyszyła bezsenność, utrata masy ciała o 10 kg w ciągu 2 miesięcy, zahamowanie psychoruchowe, zaburzenia koncentracji uwagi, nieadekwatne poczucie winy oraz nawracające myśli o śmierci). Zastosowano leczenie klomipraminą w dawce 225 mg/24 h. Po 4 tygodniach leczenia uzyskano remisję objawową, jednak u pacjentki wystąpiły działania niepożądane (ból głowy, zaparcia, suchość w jamie ustnej, zwiększone wydzielanie potu oraz zmniejszenie libido). Zdecydowano o stopniowym odstawieniu klomipraminy.

      W 2005 r. u pacjentki rozwinął się po raz kolejny epizod chorobowy, który charakteryzował się następującymi objawami: drażliwością, bezsennością, poczuciem nadmiaru energii, znacznie zwiększoną aktywnością psychoruchową oraz urojeniami wielkościowymi. Chora twierdziła, że jest matematycznym geniuszem, a Nagrodę Nobla z dziedziny ekonomii „ma w kieszeni”. Mówiła również, że 2 lata wcześniej, gdy była nieprzytomna po podjęciu próby samobójczej, została zgwałcona i „straciła cnotę”. Nie miała przy tym poczucia choroby i – co oczywiste w tym kontekście – nie widziała potrzeby leczenia ani nie wyrażała zgody na przyjęcie do szpitala. W związku z charakterem występujących objawów rozpoznano u pacjentki epizod maniakalny z objawami psychotycznymi. Po zmianie rozpoznania z dużej depresji (major depressive disorder, MDD) na chorobę afektywną dwubiegunową (ChAD) podjęto decyzję o włączeniu do leczenia olanzapiny w dawce 20 mg/24 h oraz kwasu walproinowego w dawce 1500 mg/24 h. Uzyskano istotną poprawę objawową już w 1. tygodniu terapii. Niestety, pacjentka znacznie przybrała na wadze (w ciągu pierwszych 7 dni leczenia masa jej ciała zwiększyła się o 3 kg). Nie mogąc zaakceptować tego działania niepożądanego, chora ponownie zrezygnowała z farmakoterapii.

      W kwietniu 2006 r. u pacjentki wystąpił kolejny epizod depresyjny, podczas którego podjęła drugą próbę samobójczą poprzez nadużycie leków. W wyniku tej próby pacjentkę hospitalizowano na oddziale intensywnej terapii, skąd została przeniesiona na stacjonarny oddział psychiatryczny (gdzie pozostawała przez 2 miesiące). Zastosowano leczenie sertraliną w dawce 100 mg/24 h oraz węglanem litu w dawce 1000 mg/24 h (2 tabletki – 0 – 2 tabletki), uzyskując wartość stężenia litu we krwi równą 0,72 mmol/l. Wprowadzenie takiego schematu leczenia pozwoliło uzyskać remisję. Po uzyskaniu dobrego efektu klinicznego zdecydowano się stopniowo odstawić sertralinę, kontynuując monoterapię z użyciem litu.

      Po kilku tygodniach leczenia u pacjentki wystąpiły nasilone zmiany trądzikowe, które chora wiązała ze stosowaniem litu. Po ok. 4 miesiącach odstawiła lek, kategorycznie odmawiając kontunuowania terapii węglanem litu. W tym okresie pacjentka pracowała w sklepie jako sprzedawczyni. Po zaprzestaniu stosowania litu stała się drażliwa, napięta, miała poczucie, że nawet drobne problemy ją przerastają, „przejmowała się wszystkim”, przestała chodzić do pracy. Zaczęła doświadczać niskiej samooceny; często porównywała się z innymi i porównanie to wypadało na jej niekorzyść. Pacjentka uważała, że jest gorsza, nic niewarta, że zawsze będzie sama, że w przeszłości nic się jej nie udało, nie podjęła studiów, nie może się skupić, uważała, że jest „głupia i upośledzona umysłowo”. Przekonania te miały charakter urojeń depresyjnych. Pojawiły się również myśli samobójcze.

      Chorą przyjęto do szpitala. Pacjentka spędziła 6 tygodni na stacjonarnym oddziale psychiatrycznym, jednak nadal kategorycznie odmawiała zgody na wprowadzenie do terapii litu. Wobec tego zdecydowano się na zastosowanie risperidonu w dawce 2 mg/24 h, kwasu walproinowego w dawce 1500 mg/24 h, karbamazepiny w dawce 600 mg/24 h oraz wenlafaksyny w dawce 150 mg/24 h (zamienionej następnie na sertralinę przyjmowaną w dawce 100 mg/24 h). Do zamiany wenlafaksyny na sertralinę doszło ze względu na wystąpienie znacznej drażliwości oraz bezsenności. U pacjentki nie zdecydowano się na wprowadzenie do leczenia olanzapiny lub kwetiapiny w związku z danymi z wywiadu o zwiększeniu masy ciała w czasie uprzedniego leczenia olanzapiną.

      Pacjentka