Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
zgłaszała się regularnie do kontroli co 2–3 miesiące.
W tym czasie zaczęła studiować ekonomię. Poznała chłopaka, z którym wzięła ślub. Mąż wiedział o jej chorobie i hospitalizacjach w przeszłości, ale dotychczas nie był świadkiem jej epizodu chorobowego. Małżeństwo układało się dobrze, a stan psychiczny pacjentki był zadowalający. Po ukończeniu studiów podjęła pracę jako ekonomistka w prywatnym przedsiębiorstwie.
Oboje z mężem bardzo chcieli mieć dziecko i spontanicznie zainicjowali rozmowę z lekarzem na temat bezpieczeństwa stosowania leków psychotropowych w czasie ciąży i w okresie karmienia piersią.
W związku z chęcią posiadania przez pacjentkę i jej męża dziecka podjęto decyzję o bardzo powolnym odstawieniu leków. Najpierw stopniowo odstawiono sertralinę, a potem karbamazepinę. Proces odstawiania leków u chorej trwał przez ok. 6 miesięcy. Kolejne 4 miesiące zajęło odstawianie kwasu walproinowego. Jesienią 2012 r. u pacjentki doszło do gwałtownego nawrotu objawów ostrej manii, było to w okresie, gdy już nie przyjmowała żadnego leku. W ciągu tygodnia chora stała się zdezorganizowana w zachowaniu, napięta, drażliwa, chaotyczna, pobudzona, cierpiąca z powodu bezsenności. Pojawiły się liczne, niespójne urojenia: miała przekonanie, że wokół niej dzieją się dziwne rzeczy, występowały urojenia posłannicze, religijne oraz wielkościowe. Chora przestała miesiączkować (wykluczono ciążę). Pacjentka nie miała poczucia choroby; nie zgadzała się na hospitalizację ani inne formy leczenia. Mąż był przerażony zaistniałą sytuacją. Miał dużą trudność w zrozumieniu i adaptacji do faktu zachorowania żony. Wprawdzie znał historię problemów psychiatrycznych swojej partnerki, ale nie zdawał sobie sprawy z tego, czym jest ChAD ani jakie mogą być przejawy i konsekwencje tego zaburzenia.
W związku z wystąpieniem wyżej opisanych objawów zastosowano następujące leki: arypiprazol w dawce 15 mg/24 h (ostatecznie zwiększonej do 30 mg/24 h), kwas walproinowy w dawce 1000 mg/24 h (później zwiększonej do 1500 mg/24 h) oraz klorazepat w dawce 5 mg 2 × dziennie. Tę próbę leczenia podjęto w trybie ambulatoryjnym.
Po wprowadzeniu leczenia w ambulatorium pacjentka stała się bardzo pobudzona psychoruchowo, agresywna słownie i fizycznie; doświadczała bardzo silnego lęku, a także występowały u niej nasilone urojenia; przejawiała również cechy dezorganizacji zachowania i myślenia. Podjęto decyzję o hospitalizacji, na którą chora po dłuższej rozmowie wyraziła zgodę. Pacjentka przebywała na oddziale stacjonarnym przez 2 miesiące. Początkowo nie uzyskiwano odpowiedzi terapeutycznej na leki. W związku z brakiem poprawy zdecydowano się na wykonanie serii zabiegów elektrowstrząsowych (EW). Łącznie przeprowadzono 12 takich zabiegów, uzyskując remisję objawową. Przed rozpoczęciem cyklu terapii EW stopniowo odstawiono kwas walproinowy.
Planując kolejne etapy terapii, w rozmowach z pacjentką oraz jej mężem zwrócono uwagę na potencjalne działanie teratogenne kwasu walproinowego. Dlatego odstąpiono od ponownego zastosowania wspomnianego leku. Zamiast tego włączono klozapinę w dawce 400 mg/24 h.
Po włączeniu klozapiny pacjentka czuła się dobrze. Nastrój miała wyrównany i twierdziła, że jest szczęśliwa. Wystąpiły u niej jednak objawy uboczne w postaci ślinienia się i przybierania na wadze. Pacjentka wróciła do pracy, lecz skarżyła się na utrzymującą się senność i „rozleniwienie”, a także wzmożony apetyt. Po pewnym czasie pojawiły się problemy w pracy. Pacjentka została zdegradowana, zarzucano jej, że pracuje zbyt powoli. Po ok. 1,5 roku w ramach redukcji etatów została zwolniona z pracy. W opisywanym okresie pacjentka razem z mężem starali się o dziecko.
W czerwcu 2014 r. pacjentka zaszła w ciążę. Przez całą ciążę przyjmowała klozapinę w dawce 100 mg/24 h. Wprawdzie była w wyrównanym stanie psychicznym, jednak masa jej ciała zwiększyła się o ponad 20 kg oraz rozpoznano u niej nietolerancję glukozy. Dwa tygodnie przed wyznaczonym terminem porodu pacjentka urodziła zdrową dziewczynkę. Chora bardzo obawiała się porodu siłami natury. Wspólnie z prowadzącym lekarzem psychiatrą przedyskutowano argumenty za i przeciw przeprowadzeniu cięcia cesarskiego. Ostatecznie chora zdecydowała się na rozwiązanie poprzez ten zabieg.
Po porodzie pacjentka poprosiła o zmianę leków, podkreślając, że „nie chce już tyć, ślinić się ani zasypiać w ciągu dnia”. Chora akceptowała leczenie z użyciem klozapiny jedynie z powodu starania się o dziecko. Po porodzie jednak odmówiła kontynuowania takiej formy terapii. Wobec tego zalecono przyjmowanie kwasu walproinowego w dawce 1500 mg/24 h oraz perazyny w dawce 200 mg/24 h.
Po ok. 2 tygodniach u pacjentki nastąpił nawrót objawów chorobowych: bezsenność, zaburzenia koncentracji uwagi, brak zainteresowania dzieckiem, strach przed ciemnością, urojeniowe poczucie „zawieszenia między niebem a ziemią”, a także urojenia wielkościowe i dziwaczne. Z powodu tych objawów chorą po raz kolejny przyjęto do szpitala; rozpoznano u niej epizod manii psychotycznej z cechami lekooporności. Podczas 2-miesięcznej hospitalizacji przeprowadzono serię 10 zabiegów EW, po których u chorej wystąpiły przemijające zaburzenia pamięci.
Po zakończeniu hospitalizacji, w warunkach ambulatoryjnych podjęto leczenie z użyciem klozapiny w dawce 200 mg/24 h (próby włączenia tego leku w większych dawkach nie powiodły się z powodu działań niepożądanych) oraz arypiprazolu w dawce 15 mg/24 h i sertraliny w dawce 50 mg/24 h. To ostatnie zalecenie wynikało z rozwijających się u chorej pod koniec pobytu na oddziale objawów depresyjnych. Zastosowanie takiego schematu farmakoterapii pozwoliło uzyskać remisję objawową, która utrzymuje się po dziś dzień. Obecnie pacjentka bez problemów zajmuje się dzieckiem i cieszy się dobrymi relacjami z najbliższymi; nie myśli jednak o powrocie do pracy.
ROZPOZNANIE
Początkowo u pacjentki rozpoznawano MDD. Po rozwinięciu się zespołu maniakalnego dokonano jednak konwersji diagnozy w kierunku ChAD typu I. Przypomnijmy, że zgodnie z klasyfikacją Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) warunkiem rozpoznania tego podtypu zaburzeń dwubiegunowych jest wystąpienie epizodu manii. W systemie klasyfikacji chorób ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) zaburzenia dwubiegunowe (kod F31) rozpoznaje się wówczas, kiedy obecny epizod jest epizodem manii lub hipomanii, a w przeszłości pacjent przybył epizod afektywny (depresji, manii, hipomanii). Jeżeli obecny epizod ma charakter depresyjny, dla rozpoznania zaburzeń dwubiegunowych konieczne jest stwierdzenie w przeszłości epizodu manii lub hipomanii.
W diagnostyce różnicowej ChAD należy uwzględnić następujące zaburzenia:
♦ zaburzenia ze spektrum schizofrenii;
♦ zaburzenia osobowości;
♦ zaburzenia związane z nadużywaniem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych;
♦ zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD);
♦ choroby somatyczne (np. nadczynność lub niedoczynność tarczycy).
KOMENTARZ
Rozpoznanie ChAD u pacjentki z wieloletnim wywiadem w kierunku depresji: błąd diagnostyczny czy (poprawna) konwersja rozpoznania?
Diagnostyka różnicowa MDD i choroby dwubiegunowej jest jednym z poważniejszych wyzwań klinicznych w psychiatrii. Ponieważ epizody depresyjne (pełnoobjawowe lub subkliniczne) są dominującymi zespołami psychopatologicznymi w przebiegu ChAD, to u ok. 60% pacjentów z zaburzeniami ze spektrum dwubiegunowego dochodzi często do błędnego rozpoznawania depresji jednobiegunowej (zob. ramki poniżej). Zaznaczmy jednak, że nie w każdym takim przypadku należy mówić o „pomyłce diagnostycznej”, gdyż pierwszy zespół hipomaniakalny, maniakalny lub mieszany może rozwinąć