Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
przychodzić na wizyty kontrolne do psychiatry i ostatecznie podjęła decyzję o stopniowym odstawianiu leku „na własną rękę”, ponieważ była przekonana, że jej problemy psychiczne należą już do przeszłości. Dodatkowym argumentem za odstawieniem leku było zmniejszenie libido oraz uporczywe poczucie „przytępienia emocjonalnego”, które towarzyszyło jej podczas każdego cyklu leczenia z użyciem LPD. Te objawy uboczne farmakoterapii były dla niej zbyt trudne do zaakceptowania. W ciągu kolejnych kilku miesięcy u chorej ujawniły się objawy subdepresyjne (umiarkowane obniżenie nastroju oraz narastająca anergia), a także chwiejności emocjonalnej. W kolejnych 2 latach pacjentka doświadczyła jednego (trwającego przez mniej więcej miesiąc) epizodu nadmiernie dobrego samopoczucia, kiedy ponownie miała wrażenie, że „wyzdrowiała”. Ustąpiły takie objawy, jak męczliwość, anergia, niska samoocena i lęk społeczny. Zarazem jednak coraz częściej sięgała po alkohol i stała się wielomówna.
Po kolejnych 2 latach nastąpił nawrót objawów depresyjnych. Pacjentka zgłosiła się do kolejnego psychiatry. Obraz epizodu był podobny do poprzedniego: ponownie ujawniły się cechy depresji atypowej (nadmierna senność w ciągu dnia i zwiększenie łaknienia), ale tym razem towarzyszyła im bezsenność w nocy, a także poczucie natłoku myśli, niepokoju wewnętrznego, „niemożności znalezienia sobie miejsca”, złości na siebie za swój stan oraz złości na matkę, która „wmawiała” jej chorobę psychiczną oraz „wytykała” jej rozmaite problemy w codziennym funkcjonowaniu. U pacjentki pojawiły się również myśli samobójcze. Konsultujący psychiatra rozpoznał ciężki epizod depresyjny w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej, współwystępującej z mieszanymi zaburzeniami osobowości. W związku z małą skutecznością dotychczas stosowanych LPD oraz z występowaniem nasilonego lęku psychiatra zalecił przyjmowanie klomipraminy w dawce 150 mg/24 h.
Po 4 tygodniach takiego leczenia u chorej rozwinął się pierwszy epizod maniakalny z objawami psychotycznymi. Pacjentka była silnie pobudzona psychoruchowo, bardzo wielomówna (wypowiadała przy tym treści urojeniowe o charakterze wielkościowym), bezsenna, dysforyczna oraz agresywna słownie i fizycznie (przede wszystkim wobec matki); wykazywała również nastawienie wielkościowe, a także podejmowała liczne ryzykowne kontakty seksualne. W związku z występowaniem tych objawów chorą (w stanie silnego pobudzenia i dezorganizacji zachowania) przyjęto bez zgody na oddział psychiatryczny. Początkowo leczona była haloperydolem w dawce 10 mg/24 h oraz lorazepamem. Później jednak zmodyfikowano schemat terapii: od 8. dnia pobytu w szpitalu chora przyjmowała olanzapinę w dawce 20 mg/24 h oraz walproinian w dawce 1500 mg/24 h. Zastosowanie takiej strategii leczenia pozwoliło uzyskać remisję. Po 20 dniach hospitalizacji pacjentkę wypisano do domu, zalecając przyjmowanie ww. leków.
W kolejnych tygodniach pacjentka nie miała „problemów psychicznych” (oprócz rzadkich okresów, jak to określiła, „smutku bez przyczyny”, ustępującego po kilku godzinach). Wkrótce jednak zaczęły ujawniać się poważne działania niepożądane farmakoterapii. W ciągu 6 miesięcy od wypisania ze szpitala u chorej doszło do zwiększenia masy ciała o 15 kg. Cierpiała również z powodu uspokojenia polekowego (przejawiającego się nadmierną sennością w ciągu dnia oraz poczuciem „przytłumienia”), a także zaburzeń funkcji poznawczych (zmniejszenia sprawności intelektualnej). Objawy te bardzo przeszkadzały jej w pracy. Od tamtej pory chora była bardzo sceptycznie nastawiona do leczenia. Po mniej więcej roku terapii podtrzymującej sama postanowiła odstawić leki (stopniowo zmniejszając ich dawki). Remisja utrzymywała się jeszcze przez 3–4 miesiące, po upływie których u pacjentki doszło do znacznej destabilizacji przebiegu choroby (o czym świadczyło wystąpienie trzech epizodów maniakalnych w ciągu 5 miesięcy). Za każdym razem kobieta wymagała hospitalizacji w trybie pilnym.
Podczas pierwszej z tych hospitalizacji chorej początkowo podawano octan zuklopentyksolu w iniekcjach domięśniowych oraz klorazepat w formie doustnej. Następnie rozpoczęto terapię z użyciem zuklopentyksolu w postaci doustnej w dawce 125 mg/24 h. Przed wypisaniem z oddziału lekarz prowadzący zalecił chorej stosowanie tego leku w ramach terapii podtrzymującej. W ciągu kilku dni od powrotu do domu u kobiety ujawniły się subkliniczne objawy depresyjne (umiarkowanie obniżony nastrój i anhedonia o zmiennym nasileniu). Stan ten utrzymywał się przez kilkanaście tygodni, podczas których „czuła się tak fatalnie”, że postanowiła zrezygnować z przyjmowania zuklopentyksolu. Istotnie, objawy depresyjne ustąpiły w ciągu 2 dni od przerwania farmakoterapii (co przyniosło chorej dużą ulgę). Zarazem jednak pacjentka stawała się coraz bardziej drażliwa i pobudzona psychoruchowo. Zaczęła też wypowiadać treści urojeniowe o charakterze wielkościowym („Goethe był grafomanem! Teraz to ja pokażę wam, co to znaczy pisać po niemiecku!”) i dziwacznym („Jestem tłumaczką delegatów z Marsa, którzy zatrudnili mnie jako wilczycę z Wydziału Filologii Pangermańskiej!”); doświadczała również omamów wzrokowych i słuchowych (była przekonana, że u wezgłowia jej łóżka „obradował komitet polityczny jakiejś partii nie z tego świata”), a także nadużywała alkoholu i pochodnych amfetaminy. Przytaczając słowa chorej: „to był dziesięciodniowy okres fiesty”, zakończony kolejnym przyjęciem do szpitala psychiatrycznego bez zgody pacjentki, u której rozpoznano epizod maniakalny z objawami psychotycznymi.
Podczas pobytu w szpitalu chora przyjmowała arypiprazol w dawce 30 mg/24 h oraz karbamazepinę w dawce 600 mg/24 h. Taki model terapii skojarzonej wydawał się zarówno względnie skuteczny (na co wskazywało umiarkowane zmniejszenie nasilenia objawów maniakalnych), jak i dobrze tolerowany przez pacjentkę (jedynymi działaniami niepożądanymi były nieznaczna akatyzja oraz okresowo występujące poczucie nadmiernej senności w ciągu dnia). Po 3 tygodniach leczenia stan kliniczny chorej poprawił się na tyle, że podjęto decyzję o wypisaniu jej z oddziału (mimo utrzymywania się dyskretnych objawów epizodu mieszanego: drażliwości, zwiększonego napędu psychoruchowego, anhedonii, a także nastawienia wielkościowego). Po upływie 2 miesięcy wystąpił kolejny pełnoobjawowy epizod maniakalny, z powodu którego pacjentka ponownie trafiła do szpitala. Podjęto wówczas próbę zastosowania risperidonu w dawce 5 mg/24 h oraz lamotryginy w dawce 100 mg/24 h. Również i tym razem uzyskano istotną poprawę stanu klinicznego pacjentki, która wróciła do domu po 5 tygodniach pobytu na oddziale psychiatrycznym. Mimo coraz gorszego „samopoczucia fizycznego” (a także uporczywego występowania objawów depresyjnych o zmiennym nasileniu oraz epizodów drażliwości) pacjentka konsekwentnie przyjmowała risperidon i lamotryginę, jednak po 6 miesiącach zaczęła się czuć tak źle, że postanowiła zasięgnąć dodatkowej opinii lekarskiej. Z tej właśnie przyczyny zgłosiła się do ambulatorium Kliniki Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Podczas rozmowy z lekarzem konsultującym chora skarżyła się na nieustannie towarzyszący jej niepokój (o charakterze lęku wolnopłynącego) oraz na zaburzenia snu (jej sen był płytki, przerywany i nieefektywny). Mówiła o problemie znacznej senności w godzinach porannych oraz o utrzymujących się przez cały dzień zaburzeniach koncentracji uwagi (co praktycznie uniemożliwiało jej wykonywanie pracy zawodowej). Najbardziej cierpiała jednak z powodu zaburzeń somatycznych. Wyznała, że od ok. 4 miesięcy nie występują u niej miesiączki, całkowicie zanikło libido, że ma poczucie „znieczulenia seksualnego” oraz anorgazmię. Z powodu zaburzeń funkcji seksualnych oraz utrzymującej się nadwagi (ok. 10 kg) „przestała czuć się kobietą”. Zapytana o refleksje na temat dotychczas podejmowanych prób terapii, pacjentka stwierdziła: „Nie ma związku między zmianami mojego nastroju, aktywności itd. a przyjmowaniem leków”, po czym dodała z dużym smutkiem: „Poza tym nie wiem, co jest dla mnie gorsze: mania przemieszana z depresją czy efekty uboczne? W manii przynajmniej miewam orgazmy; po lekach nie mogę pracować ani chodzić…”. Przyznała, że niekiedy doświadcza myśli samobójczych, jednak bez tendencji do ich realizacji („Nie chcę się zabić, ale mam już dosyć tego stanu!”).
Psychiatra przeprowadzający ocenę stanu klinicznego stwierdził,