Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
– Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych.
Tabela 4.
Pięć stopni zaawansowania klinicznego ChAD według F. Kapczinskiego i wsp.
* Osoby o temperamencie hipertymicznym cechują się optymistycznym nastawieniem do życia, śmiałością w nawiązywaniu kontaktów towarzyskich, poczuciem humoru, pewnością siebie, dużą kreatywnością, elokwencją, stosunkowo niewielkim zapotrzebowaniem na sen oraz skłonnością do kierowania innymi.
** Temperament cyklotymiczny wiąże się z labilnością nastroju, szybkimi zmianami poziomu energii oraz poczucia własnej wartości, intensywnym przeżywaniem emocji oraz ze znaczną kreatywnością.
ChAD – choroba afektywna dwubiegunowa.
Źródło: Ferensztajn E., Rybakowski J.: Etapy przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Psychiatr. Pol. 2012, 46(4), 613–626.
„Reguła trzech” ułatwiająca rozpoznawanie cech „miękkiej dwubiegunowości” (soft bipolarity) u osób z depresją nawracającą
♦ ≥ 3 epizody dużej depresji
♦ 3 nieudane małżeństwa
♦ 3 nieudane próby leczenia z użyciem LPD
♦ 3 krewnych I stopnia z zaburzeniami afektywnymi
♦ Dane z wywiadu rodzinnego wskazujące na występowanie zaburzeń afektywnych u 3 przedstawicieli pokoleń
♦ Nieprzeciętne osiągnięcia członków rodziny (w 3 różnych dziedzinach)
♦ 3 równocześnie wykonywane prace zawodowe
♦ Biegła znajomość 3 języków (w przypadku osób urodzonych w USA)
♦ 3 współwystępujące zaburzenia lękowe
♦ Triada wcześniejszych diagnoz zaburzeń osobowości: histrionicznej, dyssocjalnej i borderline
♦ Triada cech: „labilności nastroju”, „energii – znacznej aktywności”, „snów na jawie”
♦ Ekstrawagancja wyrażająca się triadą jaskrawych kolorów („czerwony samochód, krawat i pasek”)
♦ Stosowanie 3 różnych substancji psychoaktywnych
♦ 3 różne zachowania związane z zaburzeniami kontroli nawyków i popędów
♦ Umawianie się na randki z 3 osobami w tym samym czasie
LPD – leki przeciwdepresyjne.
Źródło: Akiskal H.S.: Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with major depressive episodes: the „red sign” the „rule of three” and other biographic signs of temperamental extravagance, activation and hypomania. J. Affect. Disord. 2005, 84(2–3), 279–290, doi: 10.1016/j.jad.2004.06.002; Dudek D., Siwek M.: Depresja w chorobie afektywnej dwubiegunowej. W: D. Dudek, M. Siwek, J. Rybakowski (red.), Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia, Poznań 2012, 37–54; za: Jaeschke R.: Cechy dwubiegunowości u kobiet z objawami depresji poporodowej. Praca doktorska. Wydział Lekarski UJ CM, Kraków 2014.
W tabeli 5 zestawiono objawy ułatwiające różnicowanie między chorobą afektywną dwubiegunową a zaburzeniem osobowości typu borderline.
Tabela 5.
Zestawienie objawów ułatwiających prowadzenie diagnostyki różnicowej między chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD) a zaburzeniem osobowości typu borderline (borderline personality disorder, BPD)
Źródło: Bassett D.: Borderline personality disorder and bipolar affective disorder. Spectra or spectre? A review. Aust. N. Z. J. Psychiatry 2012, 46(4), 327–339, doi: 10.1177/0004867411435289; za: Jaeschke R.: Cechy dwubiegunowości u kobiet z objawami depresji poporodowej. Praca doktorska. Wydział Lekarski UJ CM, Kraków 2014.
Przebieg choroby
Odwołując się do klasyfikacji stopnia zaawansowania klinicznego ChAD według Kapczinskiego (tab. 4), można powiedzieć, że historia choroby pacjentki jest ilustracją ewolucji ChAD od stadium utajonego (z epizodami depresji atypowej u osoby z cechami temperamentu hipertymicznego oraz z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku ChAD), poprzez fazę I (gdy zaczęły występować u niej epizody maniakalne) aż do stadium II (z szybkimi zmianami faz choroby, nadużywaniem substancji psychoaktywnych oraz utrzymywaniem objawów zaburzeń nastroju między kolejnymi epizodami ChAD).
Próby leczenia w początkowym okresie choroby (od stadium utajonego do fazy I)
U chorej podejmowano wiele prób farmakoterapii (z zastosowaniem LPD oraz leków przeciwpsychotycznych [LPP]), jednak żadna z nich nie przyniosła zadowalających skutków. W okresach przyjmowania wenlafaksyny oraz trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego (TLPD) – klomipraminy – doszło do destabilizacji przebiegu choroby (czego wyrazem była zmiana fazy z depresyjnej na hipomaniakalną lub maniakalną). Trzeba pamiętać, że stosowanie TLPD lub wenlafaksyny u chorych z depresją dwubiegunową (zwłaszcza w monoterapii, tj. bez połączenia z lekiem normotymicznym) istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia epizodu hipomaniakalnego lub maniakalnego. Z kolei przyjmowanie klasycznych LPP może nasilać objawy depresji lub stanów mieszanych (których kobieta zaczęła doświadczać w okresie stosowania zuklopentyksolu).
Pacjentka cierpiała również z powodu innych działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem wenlafaksyny: zaburzeń funkcji seksualnych oraz „przytępienia emocjonalnego” (emotional blunting; jest to dość często spotykany efekt stosowania LPD, opisywany zwłaszcza w przypadku przyjmowania leków blokujących wychwyt zwrotny serotoniny i prawdopodobnie związany z wpływem LPD na obwody neuronalne uczestniczące w procesach regulowania emocji).
Przypomnijmy, że zaburzenia funkcji seksualnych są jednym z częstszych działań niepożądanych wielu LPD (SSRI [selective serotonin reuptake inhibitors – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny]: paroksetyny, sertraliny, fluoksetyny, fluwoksaminy, citalopramu, escitalopramu, TLPD oraz wenlafaksyny i duloksetyny – by ograniczyć się do leków dostępnych w Polsce). Efektów takich zazwyczaj nie obserwuje się (lub występują one rzadko i w mniejszym nasileniu) u chorych przyjmujących bupropion, trazodon, mianserynę, mirtazapinę, moklobemid, wortioksetynę, tianeptynę lub agomelatynę.
Podczas kolejnych hospitalizacji z powodu epizodów maniakalnych pacjentka otrzymywała klasyczne LPP: haloperydol i zuklopentyksol. Jest to sposób postępowania zalecany u chorych w stanach silnego pobudzenia w przebiegu manii. Po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego podejmowano jednak próby stosowania leczenia normotymicznego – kolejno z użyciem olanzapiny i walproinianiu, arypiprazolu i karbamazepiny oraz risperidonu i lamotryginy. Chora jednak szybko zrezygnowała z przyjmowania olanzapiny i pochodnych kwasu walproinowego, ze względu na znaczne zwiększenie masy ciała. Terapia z zastosowaniem arypiprazolu i karbamazepiny (leków niepowodujących zaburzeń metabolicznych) również okazała się nieskuteczna, prawdopodobnie z powodu interakcji farmakokinetycznych. Równoczesne przyjmowanie karbamazepiny (będącej silnym induktorem CYP3A4 – jednego z izoenzymów związanych z cytochromem P450) oraz arypiprazolu (substratu CYP3A4) mogło przyczynić się do zmniejszenia stężenia tego ostatniego leku, a ostatecznie – do nawrotu objawów epizodu mieszanego.
W okresie stosowania risperidonu u pacjentki rozwinęła się znaczna hiperprolaktynemia, objawiająca się brakiem miesiączki oraz zmniejszeniem libido. Innymi objawami klinicznymi hiperprolaktynemii u kobiet mogą być: mlekotok, niepłodność, a także ból podczas stosunków płciowych (związany z suchością pochwy). U pacjentek z łagodną lub umiarkowaną hiperprolaktynemią mogą występować rzadkie i skąpe miesiączki