Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
o wykluczenie zaburzeń nastroju.
Pacjent spełnia kryteria rozpoznania epizodu depresyjnego o nasileniu umiarkowanym (F32.11) bez objawów psychotycznych z objawami somatycznymi.
Obecne są u niego:
♦ utrata zainteresowań;
♦ zmniejszona energia, zwiększona męczliwość;
♦ obniżona samoocena;
♦ skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się;
♦ zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej;
♦ zaburzenia snu.
Wystąpienie wielorakich objawów somatycznych po 40. roku życia może się okazać wczesnym przejawem pierwotnych zaburzeń depresyjnych. Depresja może być kolejnym nawrotem choroby afektywnej, która nie została dotychczas rozpoznana, lub pierwszym epizodem depresyjnym – tzw. depresją o późnym początku. Do czynników ryzyka depresji o późnym początku zaliczamy m.in. wydarzenia życiowe (np. śmierć bliskiej osoby), niesprawność związaną z chorobami somatycznymi i izolację społeczną. U pacjenta początek dolegliwości zbiegł się z wyprowadzką syna i zmianą sytuacji życiowej. Mężczyzna został sam w dużym, pustym domu. Wcześniej na zajęcia w Klubie Seniora chętnie dowoził go syn, który teraz wyprowadził się do innego miasta i przestał być dostępny czasowo. Pacjent na spotkania towarzyskie musiał zatem od tej pory podróżować komunikacją miejską, co stanowiło dla niego dużą niekorzystną zmianę życiową. Przyznawał, że czuje się „uwięziony w pustym domu”, który jest położony daleko od centrum miasta.
W przypadku tak późnego ujawnienia się objawów depresyjnych zawsze należy zadać sobie pytanie, czy u danej osoby już wcześniej (w przeszłości) pojawiały się epizody obniżonego i/lub podwyższonego nastroju. Bardzo duża aktywność przedchorobowa, utrzymywanie mimo zaawansowanego wieku licznych relacji towarzyskich, działalność w stowarzyszeniach, duża aktywność fizyczna – wszystko to nasuwa podejrzenie, że możemy mieć do czynienia z osobą o temperamencie hipertymicznym, a tym samym z większym ryzkiem występowania dwubiegunowych zaburzeń nastroju. Ważne jest zebranie możliwie obiektywnego wywiadu dotyczącego funkcjonowania pacjenta. Niezmiernie często zdarza się, że pacjenci cierpiący na chorobę afektywną dwubiegunową (ChAD) nie zauważają u siebie objawów hipomanii/manii, traktując je jako okres bardzo dobrego samopoczucia. Bywa również, że epizody obniżonego nastroju są przez nich traktowane jako skutek czynników sytuacyjnych, przemęczenia, pory roku i nie są interpretowane jako stan chorobowy. W tych sytuacjach dopiero wywiad zebrany od osób bliskich może rozstrzygnąć, czy u danego chorego można rozważać rozpoznanie ChAD. W opisywanym przypadku ani dokładny wywiad zebrany od pacjenta, ani relacja syna nie potwierdziły, aby w przeszłości występowały u niego epizody zaburzeń nastroju.
W przypadku pacjentów w podeszłym wieku dokładnej analizy wymaga także lista leków, które przyjmują oni z powodu chorób somatycznych, pod kątem ich wpływu na nastrój (np. beta-adrenolityki, blokery kanałów wapniowych, kortykosteroidy, cytostatyki, interferon alfa należą do leków o działaniu depresjogennym). Opisywany pacjent poza citalopramem włączonym przez lekarza rodzinnego nie przyjmował żadnych innych leków. Jego jedyne choroby przewlekłe stanowiły zaburzenie czynności nerek o nasileniu łagodnym i miernie nasilone zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.
Rozpoznanie ostateczne
Biorąc pod uwagę wszystkie wymienione wyżej czynniki, u opisywanego pacjenta rozpoznano epizod depresyjny o nasileniu umiarkowanym (F32.11) bez objawów psychotycznych z objawami somatycznymi i wdrożono stosowne leczenie farmakologiczne. W notatce przekazanej psychiatrze lekarz rodzinny postawił rozpoznanie depresji maskowanej, co nie zostało potwierdzone przez psychiatrę (zob. uwagi wyżej).
KOMENTARZ
Obraz kliniczny depresji w podeszłym wieku znacząco różni się od obrazu depresji w młodszych populacjach wiekowych. W starszych grupach wiekowych bardziej zaznaczone są dolegliwości bólowe, zaburzenia uwagi, pamięci oraz zwolnienie tempa procesów poznawczych. Pacjenci częściej koncentrują się w swoich wypowiedziach na zaburzeniach poznawczych, somatycznych, zmęczeniu, utracie zainteresowań, rzadko natomiast wypowiadają skargi na obniżenie nastroju, dlatego depresja wieku podeszłego nazywana bywa „depresją bez smutku”. Wyraźnie zaznaczone jest też zwykle poczucie beznadziejności. Specyficzne cechy obrazu klinicznego depresji w wieku podeszłym są powodem częstego nierozpoznawania choroby w tej populacji wiekowej (zdaniem niektórych autorów nierozpoznane pozostaje aż 50% przypadków depresji wieku podeszłego). Prawdopodobieństwo wystąpienia depresji zwiększa obecność u pacjenta chorób somatycznych, szczególnie dotyczących układu krążenia i zmian naczyniopochodnych w mózgu. Należy ponadto pamiętać, że w wieku podeszłym często dokonuje się tzw. bilansu życia: pacjenci dochodzą do wniosku, że już wszystko, co ciekawe, przeżyli, że nic dobrego ich nie czeka, konfrontują się ze zmniejszoną sprawnością fizyczną, z narastaniem cech zmniejszonej wydolności oraz uciążliwych objawów somatycznych (głównie bólowych, trawiennych itp.). Sprzyja to refleksyjnemu podejściu do problemów dnia codziennego i perspektyw życiowych, współgrając z często obserwowanymi w tym wieku postawami rezygnacyjnymi. Trzeba jednak pamiętać, że ludzie starsi mają pełne prawo do życia w komforcie, wolnego od dolegliwości i trosk, oraz do zadowolenia ze swoich życiowych osiągnięć, dlatego nie można przyjmować postawy, że skoro mamy do czynienia z człowiekiem starszym, który przeżył już większość swego życia, „to nic dziwnego, że ma depresję”.
Leczenie depresji u osób w wieku podeszłym
Leczenie depresji w wieku podeszłym jest zagadnieniem niezwykle złożonym, nie tylko ze względu na współistnienie, jak wspominano wcześniej, rozlicznych chorób somatycznych i interakcje z lekami przyjmowanymi z ich powodu, lecz także z powodu zmian farmakokinetycznych w starzejącym się organizmie, które przekładają się na gorszą tolerancję leków psychotropowych i ich ograniczoną skuteczność. Objawy uboczne działania leków przeciwdepresyjnych, takie jak suchość w jamie ustnej, zaparcia, biegunki, zaburzenia oddawania moczu, ograniczenie łaknienia, wahania ciśnienia tętniczego i jego ortostatyczne spadki, nie tylko powodują dolegliwości fizykalne czy dyskomfort, ale mogą stanowić u osoby w starszym wieku realne zagrożenie i powodować pogarszanie się jej stanu somatycznego. Wraz z wiekiem pacjenta rośnie ryzyko wystąpienia w trakcie leczenia farmakologicznego zaburzeń elektrolitowych oraz zaburzeń rytmu serca, funkcji wątroby czy nerek. Należy pamiętać, że u pacjenta przyjmującego z różnych wskazań kilkanaście preparatów działanie każdego z nich rzadko jest zgodne ze spodziewanym, jako że wzajemne interakcje często nie tylko ograniczają działanie części leków, lecz także mogą prowadzić do zmian stężenia przyjmowanych leków w surowicy, co może prowadzić albo do nieskuteczności leczenia, albo do zatrucia i wystąpienia masywnych działań niepożądanych.
Dobór leczenia przeciwdepresyjnego
Planując leczenie farmakologiczne u osoby starszej, należy brać pod uwagę fakt, że metabolizm leków w wątrobie przy udziale izoenzymów CYP 450 ulega spowolnieniu, wydłuża się zatem czas eliminacji leków z organizmu. Co za tym idzie – w tej grupie wiekowej leczenie należy rozpoczynać od mniejszych dawek leków. Osoby starsze zwykle źle znoszą gwałtowne podwyższanie dawki i odstawianie leków, dlatego wszelkich modyfikacji farmakoterapii należy dokonywać stopniowo.
Z uwagi na fakt, że osoby starsze są szczególnie podatne na hipotensję ortostatyczną oraz działania antycholinergiczne trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, zaleca się w tej grupie wiekowej stosowanie z wyboru leków z grupy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors – selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) i SNRI (serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors – selektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny). Włączając leki z grupy SSRI, należy