Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii. Отсутствует
i dobrze tolerowanych u osób w wieku podeszłym. Należy jednak zwrócić uwagę na ryzyko wydłużenia odstępu QT, na które szczególnie podatne są osoby starsze. U omawianego pacjenta, wobec nieskuteczności podstawowej dawki citalopramu (20 mg/24 h), podjęto działania mające na celu optymalizację leczenia, tj. zwiększono dawkę do 40 mg/24 h. Po jej podwyższeniu zaobserwowano jednak nieznaczne wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG. Wyższa dawka okazała się również nieskuteczna wobec objawów depresyjnych, co było powodem zgłoszenia się pacjenta do psychiatry. Podjęto decyzję o stopniowym odstawieniu citalopramu i zmianie leczenia. Po odstawieniu citalopramu odstęp QT w wykonanym EKG kontrolnym mieścił się w granicach normy.
Zgodnie z algorytmem postępowania w depresji wieku podeszłego w razie niepowodzenia terapii SSRI proponuje się zmianę na inny lek z tej grupy, uznając inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny za najbezpieczniejsze w tej populacji wiekowej. Jako drugi lek przeciwdepresyjny zastosowano paroksetynę w dawce 20 mg/24 h. Wybór paroksetyny jest o tyle ryzykowny, że lek ten wykazuje do pewnego stopnia działania antycholinergiczne – blokuje cholinergiczne receptory muskarynowe. Działanie antycholinergiczne może być powodem wystąpienia u pacjenta objawów niepożądanych w postaci zaburzenia akomodacji gałki ocznej na widzenie z bliska (stąd nieostre widzenie, które pojawiło się u pacjenta) oraz trudności w oddawaniu moczu. Dość częstym działaniem niepożądanym w trakcie terapii paroksetyną jest także wzmożenie apetytu. U omawianego pacjenta wiązało się ono z gwałtownym i nieakceptowanym przezeń wzrostem masy ciała. W okresie miesiąca terapii paroksetyną nie stwierdzono ponadto satysfakcjonującej odpowiedzi na leczenie.
Wybór citalopramu do leczenia depresji w wieku podeszłym należy uznać za trafny. Standardy leczenia farmakologicznego w tej grupie wiekowej przewidują zastosowania leku z grupy SSRI lub wenlafaksyny jako leku pierwszego wyboru. Wymieniane są citalopram, sertralina i paroksetyna. Zarówno więc wybór citalopramu, jak i paroksetyny do leczenia tego konkretnego pacjenta był zgodny z zaleceniami. W przypadku niepowodzenia leczenia jednym lekiem z grupy SSRI zalecany jest wybór innego leku z tej grupy albo wenlafaksyna. Ryzyko leczenia wenlafaksyną tego konkretnego pacjenta zostało omówione nieco dalej.
Jakie dalsze postępowanie można zaproponować w przypadku opisywanego pacjenta?
Z uwagi na działania niepożądane, które wystąpiły w trakcie kuracji paroksetyną, należy zaproponować odstawienie leku i zmianę leczenia.
Wyniki badań wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania fluoksetyny i sertraliny u osób z niewydolnością nerek, jednak leki te nie mają udowodnionego działania łagodzącego ból, a ponadto, zgodnie z wynikami badań, po nieskutecznej kuracji dwoma lekami z grupy SSRI bardziej zasadne może wydawać się zastosowanie leku o innym mechanizmie działania, np. z grupy SNRI lub TLPD (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne). Działanie leków przeciwdepresyjnych łagodzące ból wykorzystywane jest od dawna. Wymienia się przede wszystkim amitryptylinę, a także wenlafaksynę i duloksetynę. Zastosowanie w tym konkretnym przypadku duloksetyny, z wykorzystaniem zarówno jej działania przeciwdepresyjnego, jak i koanalgetycznego, jest uzasadnione. W przypadku depresji z towarzyszącym bólem najbardziej korzystnym wyborem byłoby wdrożenie leczenia amitryptyliną, duloksetyną, wenlafaksyną, mianseryną lub mirtazapiną. Biorąc jednak pod uwagę wrażliwość na hipotonię ortostatyczną i działania antycholinergiczne TLPD, powinno się unikać stosowania tych leków u osób starszych, a w razie konieczności ich podawania postępować z dużą ostrożnością. Wcześniej występujące w czasie leczenia paroksetyną objawy ze strony układu cholinergicznego u tego pacjenta praktycznie eliminują możliwość zastosowania u niego leku przeciwdepresyjnego trójpierścieniowego (amitryptyliny, doksepiny).
Innym ważnym czynnikiem przy wyborze leczenia są występujące u chorego łagodne zaburzenia czynności nerek. W tej sytuacji najlepiej byłoby wybrać lek, w przypadku którego nie ma konieczności modyfikacji dawki ze względu na upośledzoną w niewielkim stopniu funkcję nerek. Takim lekiem jest np. duloksetyna. Dopiero GFR < 30 ml/min stanowi przeciwwskazanie do jej stosowania. Przy GFR > 60 ml/min można stosować pełną dawkę leku, tj. 60 mg/24 h. Dodatkowym czynnikiem przemawiającym za wyborem duloksetyny jest – poza jej działaniem przeciwbólowym (porównywalnym z działaniem przeciwbólowym wenlafaksyny, a według części badań je przewyższającym) – jest fakt, że możliwe jest jej dawkowanie raz na dobę, a dawka podstawowa 60 mg/24 h wykazuje skuteczność przeciwdepresyjną i przeciwbólową. Amitryptylina, która również ma działanie przeciwbólowe, nie powinna być w tym przypadku brana pod uwagę ze względu na zwiększenie stężenia jej metabolitów i wydłużenie okresu półtrwania u osób z zaburzoną czynnością nerek oraz z uwagi na konieczność podawania leku kilka razy na dobę. Rozważając włączenie wenlafaksyny, należy pamiętać, że działanie na transporter serotoninergiczny i noradrenergiczny ujawnia się dopiero przy wysokich dawkach leku, przekraczających znacznie 75 mg/24 h, zatem osiągnięcie efektu przeciwdepresyjnego wenlafaksyny wymagałoby podawania obciążających dla chorego w starszym wieku wyższych dawek leku.
Otwarte pozostaje pytanie, czy w tym konkretnym przypadku należy się skoncentrować wyłącznie na leczeniu depresji, wychodząc z założenia, że zgłaszane przez pacjenta skargi bólowe są wtórne wobec objawów depresyjnych i jako takie wymagają przede wszystkim efektu przeciwdepresyjnego zastosowanego leku. Drugą opcją jest skupienie się na łagodzeniu objawów somatycznych jednocześnie z leczeniem przeciwdepresyjnym. W tym przypadku myślenie kliniczne skłania do poszukiwania leku przeciwdepresyjnego o udowodnionym działaniu analgetycznym. Jak wiadomo, specjaliści z zakresu leczenia bólu za leki o udowodnionej skuteczności analgetycznej uznają m.in. leki przeciwdepresyjne, w tym amitryptylinę i duloksetynę. Jak wspominano, wybór amitryptyliny w tym konkretnym przypadku należałoby zatem uznać za mało trafny.
Zastosowane leczenie
W omawianym przypadku zdecydowano o włączeniu duloksetyny, zaczynając od dawki 30 mg/24 h i podwyższając ją po kilku dniach do 60 mg/24 h. Lek był dobrze tolerowany przez pacjenta, nie obserwowano w trakcie terapii istotnych działań niepożądanych. W okresie 4 tygodni zaobserwowano niemal całkowite ustąpienie objawów bólowych i męczliwości, a także poprawę w zakresie napędu i funkcjonowania pacjenta. W ciągu kolejnych miesięcy leczenia uzyskano remisję; pacjent wrócił do funkcjonowania przedchorobowego, znów zaczął spotykać się z przyjaciółmi, z którymi wybierał się na wycieczki piesze po lesie.
ROKOWANIE
Głównym celem leczenia epizodu depresyjnego jest uzyskanie jak najszybszej i pełnej odpowiedzi terapeutycznej oraz remisji objawowej. Osiągnięcie jedynie poprawy objawowej lub odpowiedzi terapeutycznej i utrzymywanie się objawów rezydualnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu objawów, brakiem powrotu do przedchorobowego funkcjonowania społecznego oraz częstszym występowaniem myśli i zachowań samobójczych. Po uzyskaniu remisji objawowej leczenie przeciwdepresyjne powinno trwać co najmniej 6 miesięcy (zdaniem niektórych ekspertów co najmniej 9 miesięcy). W przypadku epizodu depresyjnego o ciężkim i długotrwałym przebiegu, a także depresji z nasilonymi objawami somatycznymi należy kontynuować terapię przez co najmniej 9 miesięcy, a po tym okresie, jeśli pozwala na to stan psychiczny pacjenta (tzn. jeśli utrzymuje się remisja), należy powoli zmniejszać dawki leków. Nie wolno odstawiać gwałtownie leków przeciwdepresyjnych, a zmniejszając ich dawki, trzeba pamiętać, że osoby w wieku podeszłym są bardziej narażone na wystąpienie silnych objawów odstawiennych, dlatego konieczne jest w tej populacji zachowanie szczególnej ostrożności przy zmniejszaniu dawek leków przeciwdepresyjnych. Kontynuując leczenie przeciwdepresyjne u osób w wieku podeszłym, należy pamiętać o regularnym, częstszym niż w młodszej grupie wiekowej, wykonywaniu badań kontrolnych, w tym EKG, morfologii i jonogramu (ryzyko zaburzeń elektrolitowych). Z uwagi na fakt, że wiele osób odstawia leki zbyt wcześnie, tj. zaraz po ustąpieniu objawów chorobowych,