Medyczne skutki terroryzmu. Przemysław Guła
procesu identyfikacji ofiar (DVI – disaster victim identification), a także psychologii klinicznej. Istotnym elementem jest również obszar zagrożeń o charakterze chemicznym, biologicznym, radiacyjnym i nuklearnym (CBRN).
Oczywiście podstawowe pytanie brzmi, czy działania dotyczące poszkodowanego różnią się w sytuacji zdarzenia masowego od tych, które prowadzone są w każdym innym wypadku, oraz czy w ogóle istnieje różnica pomiędzy medycyną pola walki a codziennym podejściem do postępowania z pacjentem z obrażeniami ciała.
W mojej osobistej ocenie odpowiedź na oba pytania jest twierdząca, a paradoks polega na tym, że terroryzm powoduje, iż cywilne służby ratownicze stykają się z obrażeniami pola walki w warunkach zdarzenia masowego.
Praca służb ratowniczych w zdarzeniach masowych nie jest możliwa przy przyjęciu założenia „robimy to samo tylko kilka razy szybciej”. Doprowadzi to bowiem do całkowitej nieefektywności działań, a tym samym do spotęgowania strat.
Podobnie wygląda kwestia metod postępowania z obrażeniami bojowymi, które znacznie różnią się od zasad pracy przy obrażeniach sfery cywilnej. Oczywiście w części krajów, takich jak chociażby Stany Zjednoczone czy Republika Południowej Afryki, odsetek obrażeń penetrujących, doznanych na skutek aktów przemocy, jest dość znaczny na tle obrażeń komunikacyjnych czy też upadków z wysokości. Jednak niemała ich część to skutek użycia broni białej oraz postrzałów z broni krótkiej (pistolety, rewolwery), w których mamy do czynienia z niższą energią kinetyczną aniżeli w przypadku obrażeń po postrzale, np. z niezmiernie popularnej broni terrorystów – AK-47 i jego modyfikacji.
Kolejną grupą obrażeń specyficznych dla warunków pola walki oraz aktów terroru są następstwa wybuchów. Stanowią one kompleksowy mechanizm urazu, często o znacznej ciężkości, oraz lokalizacji w wielu miejscach ciała.
Według danych Israeli Trauma Registry za lata 2000–2005, liczba osób, które doznały ciężkich obrażeń ciała (ocenianych powyżej 16 punktów w skali ISS) w następstwie zamachów terrorystycznych sięga 22% ogółu poszkodowanych; równocześnie w obrażeniach „cywilnych” odsetek ciężkich urazów w stosunku do ogółu hospitalizowanych wynosi średnio 7%.
Z tych samych danych wynika także, iż poszkodowani na skutek zamachów doznają najczęściej obrażeń wielu okolic ciała w stosunku do obrażeń o charakterze „non terror”. W przypadku urazów trzech okolic ciała mówimy o liczbach 33% vs 21%, zaś przy obrażeniach czterech okolic ciała o 30% vs 14%.
Oczywiście dane Intifady z tego okresu dotyczą głównego wówczas mechanizmu zdarzeń, czyli wykorzystania terrorystów samobójców (PBIED – person borned improvised explosive device), wyposażonych w improwizowane urządzenia wybuchowe (IED – improvised explosive device), działających w różnych środowiskach (najczęściej w środkach komunikacji i w obiektach zamkniętych).
Problemem związanym z oddziaływaniem terrorystów jest bardzo duża dynamika zmian modus operandi grup oraz pojedynczych osób (tzw. samotnych wilków). To znacznie utrudnia ocenę skutków aktów terroru. Najlepsze dotąd bazy danych (Israeli Trauma Registry) odnoszą się do jednego wiodącego mechanizmu zdarzeń, czyli wykorzystania PBIED oraz IED. Jednak obecna transformacja wskazuje na coraz większe znaczenie oddziaływania broni palnej (scenariusze active shooter) w połączeniu z wykorzystaniem IED, wykorzystanie broni białej, a także środków transportu.
Pomimo stałej obawy w odniesieniu do możliwości wykorzystania środków CBRN, jak dotąd największy z zamachów, mający miejsce 23 marca 1995 r. w Tokio, dokonany za pomocą 30% roztworu sarinu, spowodował 12 ofiar śmiertelnych (znacznie mniej aniżeli przeciętny atak z wykorzystaniem IED) oraz zatrucia u 5510 osób (dużej ich części można byłoby uniknąć, gdyby akcja ratunkowa była prowadzona od początku w sposób prawidłowy).
Działanie rozproszonej sieci terrorystów, tzw. samotnych wilków, powoduje realizowanie często autorskich pomysłów na akcje z wykorzystaniem prostych, ale, jak wskazuje praktyka, skutecznych narzędzi, chociażby ciężarówki w zamachu w Nicei w dniu 14 lipca 2016 r. czy też siekiery w ataku dokonanym w wagonie kolejowym w Würzburgu 19 lipca 2016 r.
Podobnie w latach 2014–2016 w zamachach w Izraelu terroryści wykorzystywali sprzęt budowlany (koparki, buldożery) lub też pojazdy w celu wjechania w tłum. W tych przypadkach nie mamy do czynienia z obrażeniami specyficznymi dla pola walki, lecz będącymi „kalką” codziennej praktyki urazowej oraz często (poza przypadkiem z Nicei) z relatywnie niewielką liczbą poszkodowanych.
W odróżnieniu od poglądów „ekspertów” od terroryzmu, z punktu widzenia służb odpowiedzialnych za reagowanie wyjściowa motywacja nie ma kluczowego znaczenia. Podstawowym zadaniem służb policyjnych (kontrterrorystycznych) jest likwidacja źródła zagrożenia oraz stworzenie warunków pozwalających na dostęp służb ratowniczych. Dobry przykład stanowią zdarzenia z udziałem tzw. active shooter, kiedy faktyczna motywacja sprawcy ujawniana jest często wiele godzin po jego śmierci oraz dokonaniu czynu.
Oczywiście nie można twierdzić, iż motywacja sprawcy nie ma znaczenia. Ma ona znaczenie, gdyż w działaniach terrorystów zawsze należy spodziewać się ataków synchronizowanych (czyli następujących po pierwszym – niekoniecznie głównym) oraz możliwości oddziaływania wtórnego w miejscu zdarzenia.
Dlatego też, przy przygotowywaniu tej publikacji, w analizie skutków medycznych nie postawiono ścisłej granicy pomiędzy czynami o charakterze stricte spełniającymi definicyjne wymagania aktów terroru. Uwzględniono także scenariusze, które były dziełem osób z zaburzeniami psychicznymi oraz wiele zdarzeń i przypadków, które zaistniały w czasie działań Polskiego Kontyngentu Wojskowego (PKW) na terenie Afganistanu, gdzie także trudno o przyjęcie jednoznacznej definicji działań tamtejszych ugrupowań. Można je definiować jako konflikt militarny niskiej intensywności, jednak w wielu przypadkach będące wprost aktami terroru. Takie założenie ma dać szerszy obraz potencjalnych problemów, z którymi mogą się zetknąć cywilne służby ratownicze i medyczne, znajdujące się nagle w środku pola walki w mieście odległym o tysiące kilometrów od najbliższej strefy konfliktu.
W książce najmniej miejsca poświęcono aspektom związanym z definiowaniem zjawiska terroryzmu, jego historią i ewolucją, a także z prognozami na jego temat. Podstawowym celem publikacji jest skupienie się na:
– specyfice następstw aktów terroru jako zdarzeń o charakterze masowym,
– zasadzie organizacji pracy służb ratowniczych w miejscu i otoczeniu zamachu,
– postępowaniu w sytuacji zagrożeń CBRN,
– specyfice obrażeń „terror trauma”,
– organizacji pracy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR),
– działaniach następczych (polityka informacyjna, DVI, aspekty psychologiczne).
Wspomniane obszary stanowią główną oś książki, w której nie porusza się tak istotnych spraw, jak np. taktyka działań kontrterrorystycznych, gdyż służby medyczne pozostają zawsze na ich zapleczu. W książce zawarte są jednak zasady minimalnych reguł bezpieczeństwa, o ile takowe we współczesnym terroryzmie mogą zostać wytyczone.
Publikację uzupełniają bezcenne uwagi fachowców dotyczące terroryzmu i taktyki działań antyterrorystycznych (AT). Ich atutem jest autentyczna wiedza praktyczna.
Bibliografia do rozdziałów Autora została umieszczona na końcu książki.
2. ZAMACHY TERRORYSTYCZNE – NASTĘPSTWA MEDYCZNE
Paryż – 13 listopada 2015 r.; o godzinie 21.30 paryskie służby ratownictwa medycznego